老年性痴呆是一種慢性的大腦退行性變性疾病。其病因至今不明，具有特徵性神經病理和神經化學改變，常漸起病，起病可在老年前期，但老年期的發病率更高。在65歲以前起病的類型常有痴呆家族史，病情進展較快，有明顯顳葉和頂葉損害的特徵，包括失語、失用等，錐體系症狀也較多。AD可延續20年，早期或輕度9年，中期或中度5年，惡化6年，給個人、家庭、神經帶來深重的負擔和痛苦。據統計：美國AD患者為200～400萬，全球1700～2500萬，我國有關調查尚缺乏大系列、據最新城市普查結果，AD患病率高於血管性痴呆。在西方國家AD是繼心臟病、腫瘤和中風之後，排在第四位的導致死亡的疾病。

【病因學】

病因不明，近年國外大量研究的重點集中在：遺傳學、免疫學、病毒感染、神經遞質和神經內分泌等方面，表明許多因素與該病發病機制和病因有關。

1、遺傳因素

AD具有家庭聚集性，40%的患者有陽性家族史，呈常染色體顯性遺傳及多基因遺傳，有人提出遺傳學說（或基因學說），認為和Down綜合徵一樣，在第21對染色體上均有澱粉樣變性基因。晚發型AD家族史調查結果表明，具有兩個apoE4基因者發生晚發型AD的危險性是具有兩個apoE3者的8倍，而具有apoE2等位基因者發生晚發型AD的危險性更低。有學者指出（Corder）：多達75%的晚發型AD患者在某種程度上與apoE有關。

（1）鋁的蓄積：AD的某些腦區的鋁濃度可達正常腦的10～30倍，老年斑（SP）核心中有鋁沉積。鋁選擇性地分佈於含有神經纖維纏結（NFT）的神經之中，鋁與核內的染色體結合後影響到基因的表達，鋁還參與老年斑及神經纖維纏結的形成。故有學者提出「鋁中毒學說」。

（2）病毒感染：發現許多病毒感染性疾病可發生在形態學上類似於AD的神經纖維纏結和老年斑的結構變化。如羊癢症（Scapie） 、Kwru病Creutzfeldt-Jacob病（C-J病）等。其臨床表現中都有痴呆症狀。

（3）免疫系統機能障礙：老年人隨著增齡AD患病呈明顯增高，而增齡與免疫系統衰退、自身免疫性疾病增加有關。而且AD的老年斑中戴一標記和免疫球蛋白鏈相似，因而提出抗原一抗體複合物沉積形成澱粉樣核心，可能導致神經變性和老年斑形成。

（4）神經遞質學說：AD病神經藥理學研究證實AD患者的大腦皮質和海馬部位乙酰膽鹼轉移酶活性降低，直接影響了乙酰膽鹼的合成和膽鹼能系統的功能以及5-HT、P物質減少。

（6）雌激素作用：長期服用雌激素的婦女患AD危險低，研究表明雌激素可保護膽鹼能神經元。

總之，在複雜的AD病因學研究中，增齡性改變及遺傳因素二者比較明確。大量NFT及SP的存在是其特徵。

【發病機理】

AD患者大腦的重要改變表現為腦普遍萎縮，以與高有序認識能力相關區域如海馬及相應皮質部位尤為明顯，腦室擴大，腦溝變寬。中樞神經區域神經元和神經突觸戲劇性的明顯減少或消失。神經節細胞廣泛變性，出現收縮、空泡形成與脂質沉著，并伴有典型特徵性的，以額葉為主的瀰散性老年斑（SP）多在50～60歲發病無明顯誘因，神經原纖維纏結（NFT）。

SP特點：

1、內有澱粉樣纖維，對澱粉反應呈陽性；

2、免疫組化檢查證實SP內有IgG存在平時IgG與抗血清起反應。

【臨床表現】

本病女性多於男性（約1.5～2:1）。多緩起病，難以確定病期，待痴呆明顯而就診時，常已在發病後1至2年半以上。楊德森資料指出，病期5年以內者占70.6%；5年以上者占29.4%。

最初，常為衰老加速惡化，短期內出現思維遲緩、粘滯與僵化，自我中心更甚，情緒不易控制，注意力不集中，迂贅，做事馬虎。不出數載，便出現惡性型遺忘，由偶爾遺忘發展成經常遺忘，由遺忘近事而進展到遠事，由遺忘事件的細節而涉及到事件本身。即刻回憶嚴重受損，幾小時甚至數分鐘前發生的事都無法回憶，以致時間記憶幅度縮短。最終可嚴重到連其姓名、生日及家庭人口都完全遺忘，好像生活在童年時代一樣，并常伴計算力減退。

在記憶缺損的同時，又可出現定向障礙。如出門後不認識回家路線；赴廁完畢，就找不到所睡的病床等。

聯想困難，理解力減退，判斷力差。起初表現為工作毫無計畫性與創造性，繼則連原來熟悉的工作都無法完成。例如，名廚師竟掌握不了火侯與佐料的配用，烹調的菜餚非生即焦，非淡即咸，無法進口。嚴重時，連他人言談都無法理解，令其脫衣則張口，令其伸手則久站不動。

2、行為改變

行為先見幼稚苯拙，常進行無效勞動，其後可有無目的性勞動。例如翻箱倒柜，亂放東西，忙忙碌碌，不知所為；愛藏廢物，視作珍寶，怕被盜竊；不注意個人衛生習慣，衣臟不洗，晨起不漱，有時出現悖理與妨礙公共秩序的行為，影響治安。也有動作日漸少，端坐一隅，呆若木雞。晚期均行動不能，臥床不起，兩便失禁，生活全無處理能力，形擬植物狀態。據統計，60%一般在入院後6個月內死亡，80%在入院後18個月內死亡，死亡原因主要為繼發性感染。

3、情感障礙

起初，情感可較幼稚，或呈童樣欣快，情緒易激惹。嗣後表情呆板，情感遲鈍。

4、局灶症狀

在本病病程中，偶可出現局灶症狀。如損害新皮質區最早并最多出現的命名性失語，也可有其他形式失語，以及各種失用、失認、失算症，最終認識能力可全部喪失。

5、外貌改變

老年性痴呆患者外貌衰老，常顯得老態龍鐘，滿頭白髮，齒落嘴癟，角膜有老年環。瞳孔對光反應偶見遲鈍。感覺器官功能減退，生理反射遲鈍，軀體彎曲，行走不穩，步態蹣跚，體重減輕，肌肉廢用性萎縮，不自主搖頭，口齒含糊，口涎外溢，手指震顫及書寫困難等。

多數學者根據臨床症狀將本病分為四型：①單純型：最常見，以上述痴呆症狀為主。②抑鬱症：常表現為對自己身體過分關心，而情緒低落。③躁狂──夸大型或稱早發型（prsyophrenia）：言語初為冗長，夸夸其談，情緒興奮，常伴虛構與夸大，但晚期可轉為內容貧乏與重複，最終只能講些單調而令人費解的單字。④幻覺妄想型：Paxa л bcknn稱半數以上的本病患者具有各種妄想，最多見者為繼發於記憶缺損的損失妄想，其次為嫉妒、疑病、影響、被害、夸大及訴訟等妄想，大多數妄想不固定，內容貧乏，片斷，但尚接近現實。

【輔助檢查】

1、實驗室檢查多無明顯改變

2、腦電圖可見非特異性的瀰漫性慢波，α波節律變慢、波幅變低；嚴重者，雙側可同步發放0.5c/s的尖波。腦血流圖示，大腦皮質的局部腦血流量減少，腦氧代謝率下降。

3、CT掃瞄或MRI常顯示不同程度的腦室擴大和皮質萎縮、腦溝變寬。

【診斷】

AD的診斷首先必須認識AD的臨床症狀，詳細詢問病史，其次進行仔細的精神狀態和神經系統檢查。

1、1993年我國制訂的診斷標準如下：⑴智力檢測證實痴呆；⑵至少有2項識別功能障礙；⑶記憶及識別障礙進行性加重；⑷無意識障礙；⑸40～90歲起病；⑹無其它軀體或腦部疾病能解釋上述病情。

支持條件：⑴進行性加重的失語、失用、失認；⑵日常生活及行為障礙；⑶家族中有相似患者；⑷腦脊液正常，腦電圖無特異改變，CT有腦萎縮，且進行性加重。

AD病理診斷指標比較明確：⑴<60歲痴呆者，腦活栓組織中應有大量SP(≧15個/10個低倍視野)和NFT；⑵>70歲痴呆者，腦組織中僅見SP，而無NFT者，其SP必須甚多；⑶腦組織中僅有NFT者，只符合拳擊痴呆診斷，不診斷痴呆；⑷痴呆腦組織中無SP或NFT者，應考慮其他原因。

2、DSM-IV（1994年）診斷標準

3、WHO的ICD-10（1992年）診斷標準

美國神經系統傳染性疾病及卒中研究所（NICFS）及老年性痴呆及其相關性疾病協會（ADRDA）標準規定根據症狀、量表及神經影像學所見，只能診斷為「可能為老年性痴呆」，確認則有賴於腦組織活檢。這在我國較難被患者及家屬接受，早期診斷AD存在更多困難。

目前美國已開展雙標免疫化法以檢出NFT；立體異構生物學技術計算出神經元數目及tau數量。我國有些單位開展了腦脊液中測定磷酸化神經纖維絲（phospho-ryltedneurofilament,PNF）/PHF值。

無論如何，痴呆臨床誤診率尚很高（＞15%），尤其是早期診斷，困難較大。CT/MRI具有診斷價值。正電子放射成像技術（PET）研究應用正受到重視。

【治療措施】

尚無肯定的十分有效或治癒的方法。治療AD的藥物主要分為二類；

1、增加腦內膽鹼能神經系統功能，主要為膽鹼酯酶抑制劑和M-膽鹼受體激動劑。

2、作用於神經傳遞系統的細胞保護劑，以延緩腦神經元變性過程，從理論上講，阻斷β-澱粉樣蛋白（ABP）形成，抑制ABP的神經毒性和保護或修復神經元，達到防治AD的目的。

目前美國FDA批准上市的僅兩種治療AD的藥物，即1993年9月批准的他克林（tacrine）t1997年3月批准的E-2020（donepezi）均為膽鹼酯酶抑制劑。

其它：

①鋁蟹合劑（aluminum chelating agent）,如deferoxamine,可減少鋁的吸收及腦組織鋁濃度，耐受性好，已有一些臨床及實驗證據。

②非固醇類（NSAIDS）和固醇類抗炎藥對一些患者的病情有減輕作用，是候選治療策略之一。

③性激素的應用，支持者認為老年婦女停經後，用雌激素替補療法，對老年婦女痴呆有一定作用。

④改善腦代謝藥：如銀杏葉提取物可改善神經元代謝，對神經遞質有陽性影響；大量腦復康可延緩AD病人的病情發展，對命名和遠近記憶有改善。

⑤鈣離子拮抗劑：如尼莫地平等，近年研究表明各種原因造成的細胞尚超載、鈣穩態失衡是造成細胞死亡的最後總通路。

⑥基因治療：利用重組技術將正常基因替換有缺陷的基因，以達到根治基因缺陷的目的，目前尚不能實現。輸入外源性神經生長因子，可有效地防止中樞膽鹼能神經系統損害，動物學習和記憶改善；已有首例用神經生長因子治療AD的報導；腦內注射後1個月，系列詞語記憶改善，但其他認知功能無變化。

⑦中醫中藥治療：自古就有文獻記載，一般多從腦、心、腎等不同臟腑及氣、血、痰、瘀、火、郁等病機論治。近年日本對AD應用當歸芍藥散、鉤藤散及黃連解毒湯等從郁、風、熱、毒等角度進行研究，認為對AD有一定改善學習記憶功效。

⑧針灸療法：已在探索。頭針取雙側語言區、暈聽區、耳針取心、腦及質下及內分泌穴；體針取豐隆，間使、大椎、腎俞、人中、內關、風池等穴，一般強調辯論選穴。

【鑑別】

血管性痴呆，起病迅速，階梯式進展，智力非全面障礙，記憶障礙明顯，情緒易波動，人格改變不明顯，有明顯的腦局灶體徵，多有高血壓及卒中史。CT或MRI檢查發現有多發生腦梗塞，總體積達50ml以上，或多發性腔隙性腦梗塞，多位於丘腦及額顳葉，或有皮質下動脈硬化性腦病表現。腦電地形圖顯示兩側非對稱性的瀰漫性慢波功率增強，α波功率正常。腦脊液中GuZu-SOD活性不高，膽鹼脂酶活性不低，這些與老年性痴呆均不相同。

正壓性腦積水：痴呆發展較快，顱內壓不高，雙下肢步態失調，走路不穩，尿失禁，CT或MRI示腦室擴大顯著，皮質萎縮不明顯。