病名 | 气胸 |
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别名 | spontaneouxpneumothorax |
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胸膜腔是一个密闭腔隙,不含气体,任何原因造成的胸膜腔积气统称气胸(pneu-mothorax)在慢性肺部疾病基础上肺泡及脏层胸膜自行破裂,气体进入胸膜腔称自发性气胸(spontaneouxpneumothorax),临床最多见。大量胸腔积气肺严重受压萎陷,可引起呼吸循环障碍。气胸的主要临床表现有突发胸痛,胸闷气急,严重者焦躁不安,发绀冷汗,甚致出现休克。
按发生原因不同分为以下几种。
手术和尸检证实,自发性气胸包括继发性和特发性,大多在肺边缘胸膜下可见菲薄的肺气肿大疱,这是发生气胸的基础。在上述诱因下,如冷空气、炎症刺激可引起支气管痉挛、气道阻力增高,或肺内压突然增高的因素均可使肺大疱内过度充气张力增高,或剧咳时声门关闭、气流对张力已增高的肺大疱反弹冲击,则可使其张力更加增高导致大疱连同脏层胸膜突然破裂,气道和肺泡内的气体迅速进入胸腔形成气胸。
据胸膜裂口情况和胸膜腔压力不同分为以下类型。典型自发性气胸多有突然胸痛,相继出现刺激性咳嗽、胸闷、气急、喘憋,平卧困难,多喜健侧卧位。若原有广泛肺部病变者即使积气量不多症状亦常显著。
张力性气胸由于发生迅速、积气量大、肺压缩严重,并有纵隔移位和大血管受压,常表现剧烈胸痛,并可向肩背及前臂放射,严重呼吸困难,焦虑不安,强迫端坐,发绀出冷汗,窒息感,甚至出现呼吸衰竭、休克和意识障碍。
气胸缓渐发生、积气量少,或裂口短期愈合或原无及仅有轻度肺疾病者,可无明显症状,或仅感轻度胸闷,在X线检查时才发现气胸。
血气分析可有PaO2和PaCO2下降。
X线检查是确定气胸的最重要方法,可显示积气量多少,肺压缩程度,气胸类型,胸膜粘连,胸腔积液,纵隔移位等。并可观察治疗过程中肺复张情况,因此是不可缺少的检查。一般气胸可见外带透亮的积气,其间无肺纹理可见,内带密度增高为压缩的肺组织,两者之间有一明显的弧形分界称气胸压缩线;大量胸腔积气可见肺组织被压向肺门萎陷成团状,外缘呈弧形或分叶状,多属张力性气胸;液气胸可见典型的液气平面;少量积气可仅局限于肺尖部,气胸压缩线常不明显,如未仔细审视易于漏诊,可结合胸透注意在呼气末肺回缩密度增高时观察,有助于发现压缩线;局限包裹或多房型气胸者单纯后前位X线检查易与肺气囊肿或肺大疱混淆,应结合不同体位观察确定。
一、排气疗法
如病情允许,首先应行胸部X线摄影了解胸腔积气量和肺受压程度,用人工气胸箱测定胸腔压力,以判定气胸类型。一般肺被压缩超过20%、胸腔内呈正压伴呼吸困难者均应进行排气治疗。其方法有多种,可根据病情选用。
张力性气胸病情危急,可立即用气胸箱边测压边抽气,使胸腔压尽快降至等压(0位)或负压再作进一步处理;也可用大注射器连接三通开关或胶管胸穿抽气;或直接安装闭式引流(方法见后);紧急时可用一粗针头并在尾部扎一有小裂隙的橡胶指套在气胸常规穿刺部位刺入胸腔,使气体单向引流,当气体大量排除、胸腔压降至负压时指套即陷闭,外界空气不至反流到胸腔。可作为简易有效的临时排气方法。
交通性气胸的治疗和张力性气胸的进一步处理,应安装胸腔闭式引流,以持续有效的排气,使受压肺尽快复张。其方法是在患侧锁骨中线第二肋间(即气胸常规穿刺部位)或在腋前线4~5肋间,常规消毒局麻下沿肋骨上缘作横行切口2~3cm,用套管针刺入胸腔,拔出针蕊,将无菌胶管送入胸腔内约3~4cm,再将外套管退出,或切开皮肤后钝性分离达胸膜,以血管钳持胶管直接刺破胸膜送入胸腔,将血管钳退出,胶管保留在胸腔,缝合固定,另接一胶管通水封瓶,入水深度为1~2cm,当胸腔内压超过此压力高度时则气体由水封瓶排出。胸腔内导管最好选用硅胶管,尖端剪成鸭嘴状并开两个侧孔,以免堵塞和利于引流;安装闭式引流时注意皮肤切口不宜太小,否则易产生皮下气肿;应随时观察引流管道是否通畅,如有堵塞应及时处理。如气胸伴有胸腔积液应根据X线所示液平面位置,选择高于液平一个肋间的腋前线插管,并应用双瓶闭式引流,即第一瓶收集胸液,第二个瓶引流气体。经引流后观察如症状缓解,已无气泡逸出,X线证实肺完全复张即应夹管观察,24小时后复查X线肺复张良好即可拔管。
闭式引流2~3天肺不能复张者,可行持续负压吸引,即普通闭式引流法再加一压力调节瓶与吸引器连接,压力调节管入水深度8~12cm,当吸引时负压低于-8~-12cm时,则室内空气进入调压瓶,以调节负压不致太大,可避免高负压损伤肺组织或引起肺复张后肺水肿等并发症。持续负压吸引2~3天一般胸膜裂口多能愈合,肺复张后拔管同一般闭式流(图2-12-1)。
闭合性气胸如积气量较多,可用人工气胸箱或大注射器于气胸常规穿刺部位(锁骨中线第二肋间)胸穿抽气一至数次,余下少量气体可自行吸收。局限性气胸应根据X线定位或X线引导下穿刺抽气较安全可靠。
二、并发症的治疗
(一)纵隔气肿
纵隔气肿的形成主要是胸膜腔内高压所致,故关键是尽快减压,如纵隔内积气量大,有器官压迫表现时可行胸骨上窝横行切口引流排气。积气量不多无明症状者可休息及对症治疗,随着气胸的消除其可自行吸收。
(二)脓气胸和血气胸
并发脓胸者应彻底引流,并根据感染菌属选用有效抗生素,可全身与局部联用,长期不愈形成慢性脓胸者可考虑手术。血气胸多由胸膜粘连带中血管被拉断所致,肺复张后常可自行止血;若出血量大应予输血,必要时手术结扎血管止血。
(三)胸膜支气管瘘、或经上述处理肺持久不能复张的气胸、或短期内反复发生气胸以及巨型肺大疱患者可考虑手术治疗。如不适宜手术可采用胸膜粘连术,即向胸腔内注入灭菌四环素、高渗糖,或吹入滑石粉、白陶土等,造成无菌性胸膜炎,使胸膜腔闭锁,不再发生气胸。
三、病因和对症治疗
气胸患者应卧床休息,以半卧位为宜,闭合性气胸肺压缩<20%者,如无明显症状可不抽气,经休息多可在1~2周自行吸收;但原有肺功能受损者虽积气不多但症状可较显著则应予排气;为防治气胸继发感染可适当应用抗生素,如青霉素80万单位,每日2次,肌肉注射;气急明显有缺氧表现者应吸氧;还可投用止咳、镇静剂以利患者休息;注意保持大便通畅防止用力屏气;积极治疗原发病。
一般气胸经积极治疗多能痊愈,张力性气胸或有严重并发症者如未及时和合理治疗可能危及生命,反复发作的气胸可影响肺功能。
自发性气胸,尤其胸膜裂口短期未愈合或治疗不及时者易发生胸腔积液;长期不愈合则可形成胸膜支气管瘘;严重胸腔感染或肺脓肿溃入胸腔可产生脓气胸;胸膜粘连带撕裂或癌浸润溃破可出现血气胸;纵隔气肿是气胸的较严重并发症,多因张力性气胸气体窜入肺间质,循血管鞘或支气管周围间隙经肺门进入纵隔,多并发于左侧气胸,严重者因纵隔内器官受压可引起呼吸循环衰竭又称纵隔空气填塞综合征。常见颈部、前胸皮下气肿,甚致延及头面、腹部及全身,有典型握雪感,有时出现Hamman征,即在心前区或胸骨下端听到与心搏同步的爆裂音或称咬骨音,为心搏动撞击积气的纵隔组织发出的音响。X线显示纵隔内、心和大血管周围有气体透亮带。