【概述】

椎旁膿腫穿入肺臟的約占胸椎結核病人的10%，胸部X線攝片常被誤診為肺結核、肺門淋巴結結核、肺炎，而在年長者時誤診為肺癌。其胸椎病灶多位於T_8～10，膿腫穿入右肺者居多，占87%病例。

【臨床表現】

病人除了脊椎結核特有的症狀與體徵外，半數病人有呼吸系症狀，輕者如一般氣管炎症狀，重者有刺激性咳嗽，體位改變時加劇。痰多為白色泡沫時，時含有小乾酪塊，少數病例咳血或咳膿痰，偶見咳出死骨。近體表肺臟受累者，該處可聽到小水泡音。大範圍肺野可受侵，可出現肺實變的體徵。 

【輔助檢查】

1.胸部X線片 縱隔中隱約見擴大的椎旁陰影，從縱隔向肺野突出，邊界清晰或境界模糊的團塊狀陰影模糊的團塊狀陰影。同側或雙側肺野可有斑點狀支氣管揪散陰影。病變有時可累及一個肺葉，如受累面積小，胸片不能顯示出者占12.7%。

2.胸椎X線正 膿腫穿入肺部的病變與椎旁膿腫陰影相重疊構成的陰影歸納為：①膿腫穿入肺相應部位的椎旁陰影顯示邊緣不清者占35%；②肺部病灶的斑塊或索條狀投影與一側椎旁膿腫邊緣相連或相重疊者占33%；③一側椎旁膿腫陰影呈三角形狀突出者占6.3%（圖1）；④與通常椎旁陰影無明顯差異者占25.4%。

3.後縱隔正位體層攝片 體層片對早期診斷，特別是膿腫穿入左肺者診斷意義更大。X線片疑為本病不能確診時，CT掃瞄明確診斷和鑒別診斷價值很大。

【診斷】

根據病史、體徵和X線片，診斷一般多無困難。

【治療措施】

胸椎結核的治療的原則是先經抗結核藥物治療，在肺部病變吸收好轉後擇期手術，併發截癱者應酌情提早施行手術。

1.麻醉 支氣管插管全麻，可防止術中病變播散至對側肺臟。

2.體位 側臥位，患側在上方。

3.操作步驟

（1）切口 胸部後外側切口，應兼顧胸椎和肺部病變的部位，而選擇適當剖胸切口哩水平。一般而論，處理肺上葉者可經第五肋骨切口，處理中葉或下葉者，多經第六肋床胸切口。

（2）手術方法 進入胸腔多有廣泛粘連，纖維素性膜狀粘連易於分離，條索狀粘連較粗者多含血管，應鉗夾切斷并予以縫扎，以防出血。粘連較重的纖維板粘連，需用血管鉗逐步鉗夾切斷縫扎。肺尖部或後胸壁呈纖維板狀粘連，有可能與鎖骨下血管、臂叢、上腔靜脈、奇靜脈等粘連。左側剖析胸時，應注意保護無名靜脈、主動脈及左頸總、左鎖骨下動脈。縱隔面及肺門附近的粘連多不甚緊密，膈胸膜粘連中多無大血管。一般從粘連弱處開始剝離，逐次向上、下、前、後分離。分離範圍足以處理胸椎病灶和肺部病變為止，不必作廣泛分離。椎旁膿腫穿入肺臟處不易分離，肺局部可有浸潤塊或空洞形成，嚴重者椎旁膿腫與擴張的支氣管相通。

肺部病變根據性質和範圍，有下列四種方式處理方法：①肺部病變不需特殊處理，肺局部炎症性團塊的直徑小於2cm，表面無膿無乾酪或空洞形成者；②肺部病灶清除：肺部炎症性團塊病灶直徑2cm左右，有膿液乾酪或肉芽者，以病灶清除，局部形成小空洞特別有漏氣者，應用絲線間斷全層縫合，注意肺臟勿殘存死腔；③肺楔形切除術適於肺邊緣有小乾酪塊或空洞者；④肺葉切除術應用於病變範圍大或合併支氣管擴張，或椎旁膿腫一支氣管瘻者。

（3）術後處理 注意病人呼吸道通暢，加強抗結核藥物和一般化膿性感染的治療。密切觀察肺部支氣管播散或支氣管胸膜瘻的發生。保持胸腔引流管的通暢，術後72～96小時拔除引流管，如胸腔仍有血性或淡黃色漿液性液體流出，保留引流管直至無液體流出時再拔除。其他處理同經胸椎結核病灶清除。

【併發症】

併發截癱 。

【鑑別】

應與大葉性肺炎、非典型肺炎、肺門淋巴結結核、肺癌以及縱隔腫瘤鑒別。