病名 | 氣胸 |
---|
別名 | spontaneouxpneumothorax |
---|
胸膜腔是一個密閉腔隙,不含氣體,任何原因造成的胸膜腔積氣統稱氣胸(pneu-mothorax)在慢性肺部疾病基礎上肺泡及臟層胸膜自行破裂,氣體進入胸膜腔稱自發性氣胸(spontaneouxpneumothorax),臨床最多見。大量胸腔積氣肺嚴重受壓萎陷,可引起呼吸循環障礙。氣胸的主要臨床表現有突發胸痛,胸悶氣急,嚴重者焦躁不安,發紺冷汗,甚致出現休克。
按發生原因不同分為以下幾種。
手術和尸檢證實,自發性氣胸包括繼發性和特發性,大多在肺邊緣胸膜下可見菲薄的肺氣腫大疱,這是發生氣胸的基礎。在上述誘因下,如冷空氣、炎症刺激可引起支氣管痙攣、氣道阻力增高,或肺內壓突然增高的因素均可使肺大疱內過度充氣張力增高,或劇咳時聲門關閉、氣流對張力已增高的肺大疱反彈衝擊,則可使其張力更加增高導致大疱連同臟層胸膜突然破裂,氣道和肺泡內的氣體迅速進入胸腔形成氣胸。
據胸膜裂口情況和胸膜腔壓力不同分為以下類型。典型自發性氣胸多有突然胸痛,相繼出現刺激性咳嗽、胸悶、氣急、喘憋,平臥困難,多喜健側臥位。若原有廣泛肺部病變者即使積氣量不多症狀亦常顯著。
張力性氣胸由於發生迅速、積氣量大、肺壓縮嚴重,並有縱隔移位和大血管受壓,常表現劇烈胸痛,并可向肩背及前臂放射,嚴重呼吸困難,焦慮不安,強迫端坐,發紺出冷汗,窒息感,甚至出現呼吸衰竭、休克和意識障礙。
氣胸緩漸發生、積氣量少,或裂口短期癒合或原無及僅有輕度肺疾病者,可無明顯症狀,或僅感輕度胸悶,在X線檢查時才發現氣胸。
血氣分析可有PaO2和PaCO2下降。
X線檢查是確定氣胸的最重要方法,可顯示積氣量多少,肺壓縮程度,氣胸類型,胸膜粘連,胸腔積液,縱隔移位等。并可觀察治療過程中肺復張情況,因此是不可缺少的檢查。一般氣胸可見外帶透亮的積氣,其間無肺紋理可見,內帶密度增高為壓縮的肺組織,兩者之間有一明顯的弧形分界稱氣胸壓縮線;大量胸腔積氣可見肺組織被壓向肺門萎陷成團狀,外緣呈弧形或分葉狀,多屬張力性氣胸;液氣胸可見典型的液氣平面;少量積氣可僅局限於肺尖部,氣胸壓縮線常不明顯,如未仔細審視易於漏診,可結合胸透注意在呼氣末肺回縮密度增高時觀察,有助於發現壓縮線;局限包裹或多房型氣胸者單純後前位X線檢查易與肺氣囊腫或肺大疱混淆,應結合不同體位觀察確定。
一、排氣療法
如病情允許,首先應行胸部X線攝影瞭解胸腔積氣量和肺受壓程度,用人工氣胸箱測定胸腔壓力,以判定氣胸類型。一般肺被壓縮超過20%、胸腔內呈正壓伴呼吸困難者均應進行排氣治療。其方法有多種,可根據病情選用。
張力性氣胸病情危急,可立即用氣胸箱邊測壓邊抽氣,使胸腔壓盡快降至等壓(0位)或負壓再作進一步處理;也可用大注射器連接三通開關或膠管胸穿抽氣;或直接安裝閉式引流(方法見後);緊急時可用一粗針頭並在尾部扎一有小裂隙的橡膠指套在氣胸常規穿刺部位刺入胸腔,使氣體單向引流,當氣體大量排除、胸腔壓降至負壓時指套即陷閉,外界空氣不至反流到胸腔。可作為簡易有效的臨時排氣方法。
交通性氣胸的治療和張力性氣胸的進一步處理,應安裝胸腔閉式引流,以持續有效的排氣,使受壓肺盡快復張。其方法是在患側鎖骨中線第二肋間(即氣胸常規穿刺部位)或在腋前線4~5肋間,常規消毒局麻下沿肋骨上緣作橫行切口2~3cm,用套管針刺入胸腔,拔出針蕊,將無菌膠管送入胸腔內約3~4cm,再將外套管退出,或切開皮膚後鈍性分離達胸膜,以血管鉗持膠管直接刺破胸膜送入胸腔,將血管鉗退出,膠管保留在胸腔,縫合固定,另接一膠管通水封瓶,入水深度為1~2cm,當胸腔內壓超過此壓力高度時則氣體由水封瓶排出。胸腔內導管最好選用硅膠管,尖端剪成鴨嘴狀并開兩個側孔,以免堵塞和利於引流;安裝閉式引流時注意皮膚切口不宜太小,否則易產生皮下氣腫;應隨時觀察引流管道是否通暢,如有堵塞應及時處理。如氣胸伴有胸腔積液應根據X線所示液平面位置,選擇高於液平一個肋間的腋前線插管,并應用雙瓶閉式引流,即第一瓶收集胸液,第二個瓶引流氣體。經引流後觀察如症狀緩解,已無氣泡逸出,X線證實肺完全復張即應夾管觀察,24小時後複查X線肺復張良好即可拔管。
閉式引流2~3天肺不能復張者,可行持續負壓吸引,即普通閉式引流法再加一壓力調節瓶與吸引器連接,壓力調節管入水深度8~12cm,當吸引時負壓低於-8~-12cm時,則室內空氣進入調壓瓶,以調節負壓不致太大,可避免高負壓損傷肺組織或引起肺復張後肺水腫等併發症。持續負壓吸引2~3天一般胸膜裂口多能癒合,肺復張後拔管同一般閉式流(圖2-12-1)。
閉合性氣胸如積氣量較多,可用人工氣胸箱或大注射器於氣胸常規穿刺部位(鎖骨中線第二肋間)胸穿抽氣一至數次,餘下少量氣體可自行吸收。局限性氣胸應根據X線定位或X線引導下穿刺抽氣較安全可靠。
二、併發症的治療
(一)縱隔氣腫
縱隔氣腫的形成主要是胸膜腔內高壓所致,故關鍵是盡快減壓,如縱隔內積氣量大,有器官壓迫表現時可行胸骨上窩橫行切口引流排氣。積氣量不多無明症狀者可休息及對症治療,隨著氣胸的消除其可自行吸收。
(二)膿氣胸和血氣胸
併發膿胸者應徹底引流,並根據感染菌屬選用有效抗生素,可全身與局部聯用,長期不愈形成慢性膿胸者可考慮手術。血氣胸多由胸膜粘連帶中血管被拉斷所致,肺復張後常可自行止血;若出血量大應予輸血,必要時手術結紮血管止血。
(三)胸膜支氣管瘻、或經上述處理肺持久不能復張的氣胸、或短期內反覆發生氣胸以及巨型肺大疱患者可考慮手術治療。如不適宜手術可採用胸膜粘連術,即向胸腔內注入滅菌四環素、高滲糖,或吹入滑石粉、白陶土等,造成無菌性胸膜炎,使胸膜腔閉鎖,不再發生氣胸。
三、病因和對症治療
氣胸患者應臥床休息,以半臥位為宜,閉合性氣胸肺壓縮<20%者,如無明顯症狀可不抽氣,經休息多可在1~2周自行吸收;但原有肺功能受損者雖積氣不多但症狀可較顯著則應予排氣;為防治氣胸繼發感染可適當應用抗生素,如青黴素80萬單位,每日2次,肌肉注射;氣急明顯有缺氧表現者應吸氧;還可投用止咳、鎮靜劑以利患者休息;注意保持大便通暢防止用力屏氣;積極治療原發病。
一般氣胸經積極治療多能痊癒,張力性氣胸或有嚴重併發症者如未及時和合理治療可能危及生命,反覆發作的氣胸可影響肺功能。
自發性氣胸,尤其胸膜裂口短期未癒合或治療不及時者易發生胸腔積液;長期不癒合則可形成胸膜支氣管瘻;嚴重胸腔感染或肺膿腫潰入胸腔可產生膿氣胸;胸膜粘連帶撕裂或癌浸潤潰破可出現血氣胸;縱隔氣腫是氣胸的較嚴重併發症,多因張力性氣胸氣體竄入肺間質,循血管鞘或支氣管周圍間隙經肺門進入縱隔,多併發於左側氣胸,嚴重者因縱隔內器官受壓可引起呼吸循環衰竭又稱縱隔空氣填塞綜合徵。常見頸部、前胸皮下氣腫,甚致延及頭面、腹部及全身,有典型握雪感,有時出現Hamman徵,即在心前區或胸骨下端聽到與心搏同步的爆裂音或稱咬骨音,為心搏動撞擊積氣的縱隔組織發出的音響。X線顯示縱隔內、心和大血管周圍有氣體透亮帶。