脊椎椎體結核約占所有骨關節結核病人的50～75%，曾多見於兒童，近年來青壯年居多，女性略多於男性。多發性身體負重較大的胸椎（40.3%）、腰椎（35.97%）、後依次為胸腰椎（12.77%）和腰骶椎（7.36%）等。有兩處椎體病灶者約3～7%，而其間為無病的椎體所隔開，稱之跳躍型脊椎結核。

【發病機理】

脊椎結核病變多發生在椎體，少數在椎板、椎弓、棘突及橫突。

（一）中心型或幼年型　小兒椎體周圍軟骨成份多，中心骨化部分病變發展後可有塌陷早期椎間隙尚在。

（二）邊緣型　又稱骨骺型或成人型，發生在較大兒童或成人，起於椎體上緣或下緣的骨骺，病變常迅速破壞椎間軟組織，使椎間隙狹窄或消失，上下椎體相連。

（三）前側型或骨膜下型　也在成人發生，位於椎前韌帶下，常擴散累及上下鄰近脊椎。

（四）附件結核　如橫突、椎板、椎弓根或棘突結核，較少見。

椎體病變因循環障礙及結核感染，有骨質破壞及壞死，有乾酪樣改變和膿腫形成，椎體因病變和承重而發生塌陷，使脊柱形成彎度，棘突隆起，背部有駝峰畸形，胸椎結核尤為明顯。由於椎體塌陷，死骨、肉芽組織和膿腫形成，可使脊髓受壓發生截癱，發生在頸椎及胸椎較多。骨質破壞，寒性膿腫在脊椎前縱韌帶下形成，可穿過韌帶至脊椎前筋膜間隙，因重力關係可擴散至遠離病變的部位。頸椎結核膿腫可出現在頸椎前使咽後壁隆起，可引起吞嚥或呼吸困難；在頸部兩側可出現在胸鎖乳肌後緣的皮下。胸椎結核常形成椎前和椎旁膿腫，也可出現在後縱隔區或沿肋間向胸壁發展；向椎管發展可引起截癱。腰椎結核膿腫常至盆腔，形成腰肌膿腫，沿髂腰肌向下蔓延到腹股溝或股內側，從股骨後達大粗隆，沿闊筋膜張肌和髂脛束至股外側下部；或向後蔓延到腰三角區。這些膿腫，因為沒有急性炎症的表現，稱為寒性膿腫。脊椎結核在好轉過程中，病變的破壞性產物，如膿腫、死骨等可逐漸被吸收，同時有纖維組織充填修復，最後形成纖維癒合和骨性癒合，病程很長。但通過積極治療，可使病程大為縮短。　

一、解剖要點

脊柱構成人體的中軸，是支持體重，并參與胸、腹腔和盆腔的構成，保護體腔內在器官，特別是脊髓。

為解除脊柱和脊髓的病損，所採取的手術途徑和方法，而不要損害或盡可能少損害脊柱的穩定性，必要時還應採取措施，如植骨或內固定等重建其穩定性。

值得指出胸腰段解剖力學上具有一個特點：①由較固定的胸椎與活動性大的腰椎相連接的轉換點，軀幹的應力易集中於此；②胸椎生理後突和腰椎生理前突兩曲度的銜接點，肩背負重應力也集中於此；③關節突的關節面的朝向在胸腰段移行。基於上述胸腰段解剖力學上的特點，在實際工作中見到短期內（4～6周），在同一平面上對椎體的左右側先後施行清除或/和椎管側前方減壓術，而不加內固定，致使該段脊柱不穩，嚴重者使椎體移位，加重了脊髓的損傷。

Denis-Armstrong的三柱理論原先用於胸腰椎骨折或/和脊髓損傷的分類與分析。若藉之指導脊椎結核手術方面，也有其現實意義。脊椎結核特別是病變累及多椎體病例，椎體的前、中柱已有不同程度損害，故在手術時應盡量不損害病椎殘存的健康骨質，尤其是其後柱，如果採取椎板切除術治療椎體結核併發截癱，特別是病灶位於頸胸段或胸腰段者，若不加內固定，將會導致椎體移位，而進一步損害脊髓。在徹底病灶清除後，施行椎體（前、中柱）間植骨，特別是胸椎和胸腰椎應盡可能恢復其高位，重建脊柱的穩定，為預防後突畸形所致的胸椎晚發截癱是十分重要的。

1.後縱隔　指胸骨角平面以下，膈肌以上，前界心包，後為下位胸椎之間。在後縱隔內，上下縱行排列的器官有：最前方為氣管、支氣管，居中有食管，食管左後方為氣管、支氣管，居中有食管，食管左後方為胸主動脈、迷走神經；並在後縱隔下方與食管伴行。最後方緊貼脊柱前方及其兩側為胸導管、奇靜脈、半奇靜脈和胸交感神經幹。

2.腰骶神經叢　在髂腰肌後側由中軸從內上方走向外下方，從上到下排列有髂腹下神經、髂腹股溝神經、股外側皮神經、股神經和閉孔神經等，在清除髂腰肌膿腫時，腰神經叢有可能受傷。腰大肌前面的股生殖神經誤傷時，術後可發生持久性神經痛。所以術時凡遷有索條狀物，均應多加保護，以免損傷這些神經（圖11）。

圖11　腰骶神經叢

二、病理類型

由於初起病變所在的部位不同，而將脊椎結核分為四型。

1.中心型　病變起於椎體中心松質骨，椎體破壞後塌陷呈楔形，此型應與椎體腫瘤特別是轉移癌鑒別（圖12③）。

圖12　脊椎結核病理類型示意圖

2.骨骺型　最常見，往往相鄰椎體骺部同時受累，早期X線攝片顯示間盤狹窄，約占脊椎結核75%病例（圖12①）。

3.骨膜下型　常見於胸椎椎體前緣，膿腫在前縱韌帶和骨膜下，縱向廣泛剝離，多椎體前緣被破壞；這類型應與胸主動脈瘤侵蝕椎體相鑒別（圖12②）。

4.附件型　係指病變原發於棘突、橫突、椎板或上下關節突的緻密骨處。CT問世之前，X線常規攝片所見本類型僅佔脊椎結核的0.2～2%，應與椎體附件腫瘤特別是脊椎轉移瘤鑒別（圖12④）。

【臨床表現】

（一）全身症狀　病起隱漸，發病日期不明確。病人倦怠無力，食慾減退、午後低熱、盜汗和消瘦等全身中毒症狀。偶見少數病情惡化急性發作體溫39℃左右，多誤診重感冒或其他急性感染。相反，有病例無上述低熱等全身症狀，僅感患部鈍痛或放射痛也易誤診為其它疾病。

（二）局部症狀

1.疼痛　患處鈍痛與低熱等全身症狀多同時出現，在活動、坐車震動、咳嗽、打噴嚏時加重，臥床休息後減輕；夜間痛加重，疼痛可沿脊神經放射，上頸椎放射到後枕部、下頸椎放射到肩或臂，胸椎沿肋間神經放射至上、下腹部，常誤診為膽囊炎、胰腺炎、闌尾炎等。下段胸椎_11～12可沿臀下神經放射到下腰或臀部，為此X線攝片檢查時多僅攝腰椎片，從而下段胸椎病變經常被漏診。腰椎病變沿腰神經叢多放射到大腿的前方，偶牽涉腿後側，易誤診為間盤脫出症。

2.姿勢異常　是由於疼痛致使椎旁肌肉痙攣而引起。頸椎結核病人常有斜頸、頭前傾、頸短縮和雙手托著下頜。挺胸凸腹的姿勢常見於胸腰椎或腰骶椎結構。

正常人可彎腰拾物，因病不能彎腰而是屈髖屈膝，一手扶膝另手去拾地上的東西，稱之拾物試驗（圖13）陽性。

圖13　拾物試驗

幼兒不能伸腰，可讓其俯臥，檢查者用手提起其雙足，正常者脊柱呈弧形自然後伸（圖14），而患兒病椎間固定或脊旁肌痙攣，腰部不能後伸。

圖14　幼年脊柱活動側驗法

3.脊柱畸形　頸椎和腰椎注意有無生理前突消失，胸椎有無生理後突增加。自上而下捫每個棘突有無異常突出特別是局限性成角後突，此多見於脊柱結核，與青年椎體骺軟骨病、強直性脊柱炎、姿勢不良等成弧形後突與圓背有別。

4.寒性膿腫　就診時70～80%脊椎結核併發有寒性膿腫，位於深處的脊椎椎旁膿腫藉X線攝片CT或MRI可顯示出。膿腫可沿肌肉筋膜間隙或神經血管束流注至體表。環樞椎病變可有咽後壁膿腫引起吞嚥困難或呼吸障礙；中、下頸椎膿腫出現頸前或頸後三角；胸椎結核椎體側方呈現張力性梭形或柱狀膿腫（圖15），可沿肋間神經血管束流注至胸背部，偶可穿入肺臟、胸腔、罕見的穿破食道和胸主動脈；胸腰椎、腰椎的膿腫可沿一側或兩側髂腰肌筋膜或其實質間向下流注於腹膜後，偶穿入結腸等固定的臟器，向下不求上進至髂窩、腹股溝、臀部或腿部；骶椎膿液常彙集在骶骨前方或沿梨狀肌經坐骨大孔到股骨大轉子附近（圖16），掌握寒性膿腫流注的途徑和其出現部位對診斷有所幫助。

圖15　胸椎結核椎旁膿腫的類型

圖16　脊柱結核寒性膿腫流注途徑

5.竇道　寒性膿腫可擴展至體表，經治療可自行吸收，或自行破潰形成竇道。竇道繼發感染時，病情將加重，治療困難，預後不佳，應盡量避免。

6.脊髓壓迫徵　脊椎結核特別是頸胸椎結核圓錐以上病人應注意有無脊髓壓迫徵，四肢神經功能障礙，以便早期發現脊髓壓迫併發症。

【輔助檢查】

影像學檢查

（一）X線攝片　在病早期多為陰性，據Lifeso等（1985）觀察，認為起病後6個月左右，當椎體骨質50%受累時，常規X線攝片才能顯示出。

X線攝片早期徵象表現在大多數病例先有椎旁陰影擴大、隨著椎體前下緣受累、和有椎間變窄、椎體骨質稀疏，椎旁陰影擴大和死骨等。椎體骨質破壞區直徑＜15mm者，側位攝片多不能顯示出，而體層攝片破壞區直徑在8mm左右就能查出。在椎體松質骨或膿腫中時可見大小死骨。

在中心型椎體結核椎，椎間隙多無明顯改變，很難與椎體腫瘤鑒別；而某些生長緩慢的腫瘤如甲狀腺轉移癌、脊索瘤和惡性淋巴瘤等卻可顯示不同程度椎間狹窄，與骨骺型椎體結核鑒別十分困難。

通常椎體結核病例，除陳舊或者將治癒的病人外，椎旁陰影擴大多為雙側。但脊椎腫瘤如椎體骨巨細胞瘤、脊索瘤、惡性淋巴瘤和腎癌脊椎轉移等，在正位X線攝片上時可見單側或雙側擴大椎旁陰影，特別限於一側者，應注意鑒別。

（二）CT檢查　能早期發現細微的骨骼改變以及膿腫的範圍，對環樞椎、頸胸椎和外形不規則的骶椎等常規X線攝片不易獲得滿意影像的部位更有價值。有學者將脊椎結核CT的影像分為四型：①碎片型：椎體破壞後留下小碎片，其椎旁有低密度的軟組織陰影，其中常有散在的小碎片；②溶骨型：椎體前緣或中心有溶骨性破壞區；③骨膜下型：椎體前緣有參差不齊的骨性破壞，椎旁軟組織中常可見環形或半環形鈣化影像；④局限性骨破壞型：破壞區周圍時有硬化帶（Jainr等1993）。

脊椎結核CT檢查以碎片型最為常見，而脊椎腫瘤也常有與之相似之處，故應結合臨床資料綜合分析，如椎旁擴大陰影中，有鈣化灶或小骨碎片時，有助於脊椎結核的診斷。儘管如此分型，CT有時還是無法鑒別脊椎結核如脊椎腫瘤。

（三）MRI檢查　具有軟組織高分辨率的特點，用於顱腦和脊髓檢查優於CT，在脊椎矢面、軸面和冠面等均可掃瞄成像。脊椎結核MRI表現病變的椎體、間盤和附件與正常的脊椎對應處的正常信號相比，高於者為高信號，低於者為低信號。

1.椎體病變　T₁加權像顯示病變處為低信號，或其中雜有短T₁信號。椎體病變T₂加權像顯示信號增強。圖像顯示有病變椎體除信號改變外，可見椎體破壞的輪廓、椎體塌陷後順列改變和擴大的椎旁影像等。

2.椎旁膿腫　脊椎結核椎旁膿腫在T₁加權像顯示低信號，而T₂加權像呈現較高信號。冠面能描繪出椎旁膿腫或雙側腰大肌膿腫的輪廓與範圍。

3.椎間盤改變　脊椎結核X線攝片間盤變窄是早期徵象之一。MRI的T₁加權像呈現低信號變窄的間盤。正常的髓核內在T₂加權像有橫行的細縫隙，當有炎症時這細縫隙消失，能早期發現間盤炎症改變。

MRI在早期脊椎結核的診斷較其他任何影像學檢查包括ECT在內更為敏感。臨床症狀出現3～6個月，疑內脊椎結核病人，X線攝片無異常，MRI可顯示受累椎體及椎旁軟組織（膿腫），T₁加權像為低信號，T₂加權像為高信號。早期脊椎結核MRI影像可分為三型。①椎體炎症；②椎體炎症合併膿腫；③椎體炎症、膿腫合併椎間盤炎。值得提出受累椎體處於炎症期，而無軟組織和椎間盤信號改變者，不能與椎體腫瘤相鑒別，必要時應行活檢證實。

【診斷】

根據病史、症狀、體徵和影像學檢查等對典型的病例的診斷多無困難。但是對X線攝片未見明顯異常的早期病例，診斷是十分困難的。應熟知本病臨床症狀學和體徵，初步判斷脊柱受累的部位，進行影像學和化驗檢查。必要時應行穿刺乃至切開病理活檢。

【治療措施】

（一）非手術治療　脊椎結核無手術指徵的病人，應用合理的化療方案治療（參閱總論）和局部制動。病人低熱和脊背痛或生物力學不穩定者，應臥硬板床休息，Glisson布帶牽引或Halo-vest背心適用於頸椎不穩定的病人。體表有膿腫環樞椎結核咽後壁膿腫較大影響呼吸或吞嚥者，可行穿刺抽膿。

頭顱環-背心（Halo-Vest）的應用：Halo-Vest早在50年代為牽引裝置應用頸椎疾病引起頸椎不穩定，較其他牽引裝置如牽引鉗或Minerve石膏背心等傳統的外固定方法，有較大的優越性。病人固定後，獲得三維牢穩的固定。病人可以起坐、站立和行走，從而縮短病人臥床時間和避免其他併發症的發生。

1.適應證　年齡60歲以上，心肺功能欠佳者應慎用。

⑴頸椎復位　骨折、骨折脫位和半脫位等。

⑵頸椎不穩定的外固定　骨折脫位、類風濕關節炎、原發或轉移腫瘤和以及不穩定的環樞椎結核等。

2.Halo-Vest的結構　頭顱環-背心由三個主要部分組成，即halo環和顱釘、塑料背心、可調節的金屬支柱藉以連接Halo環和背心。根據病人頭顱和軀幹的大小可選用不同的規格的Halo-Vest。要求安裝時顱環至頭皮距離約1～1.5cm為宜，塑料背心可按病人胸圍尺寸來選擇。其他附帶的零件有顱釘、六角螺母、鬆緊螺旋扣、肩帶和背心帶等。

3.Halo-Vest安裝與固定　顱環高壓消毒備用。病人顱環安裝處的頭髮剔去，皮膚刷洗消毒。

病人術前給少量鎮靜藥，平臥床上，頭置於床緣外，可以薄板支撐頭部。Halo應置於顱最大經線的下方，即眉弓上方1cm和耳廓頂上1cm。前頭部的顱釘應固定在胃外1/3處上方1cm，後部顱釘應與前顱釘對角線位置上，相當耳下1.5cm處，選好顱釘固定點加以標記。局部消毒注射普魯卡因，顱釘呈90刺入顱骨外板上，但切勿過深，應使顱環牢靠固定，以防止牽引時顱環向外滑脫。

先將塑料背心後頁置於病人後背，放好背心前頁，用尼龍帶將前後背心固定。通過旋轉螺旋扣、肩帶、胸帶和背帶將Halo環與背心相連。

當Halo-Vest安裝完畢後，拍頸椎正側位片，必要時再調整Halo環的牽引方向和牽引力以達到預期固定的目的。

（二）手術治療　按手術適應證，在全身結核中毒症狀減輕後，擇期施行病灶清除術。手術採用的途徑，根據病情，客觀條件和術者所熟悉的途徑選取。胸椎結核一般採用胸膜外入路。年齡60歲以下，其心肺功能尚可，椎旁膿腫長、椎本破壞4～6個、死骨多，要準備椎前植骨者；或椎旁膿腫穿入胸腔或肺臟者可考慮經胸病灶清除。腰椎結核經腹膜外途徑，脊椎多段（跳躍型）結核病灶清除的原則：①優先處理可能引起截癱的病灶；②兩段病灶嚴重性相近者，先處理上段，而後下段；③先處理較重者，而輕者可能經非手術治癒；④頸椎結核血供好，不手術可治癒。脊椎結核併發竇道經非手術治療3～6月未癒者，可手術治療。脊椎結核手術後一般臥床休息6～8周，脊柱疼痛減輕，原有膿腫消失，體溫趨於正常，血沉下降，脊柱結構穩定者，可鍛煉起床。先自理生活瑣事，隨後逐漸加大活動量，并堅持化療滿療程。

1.頸椎_1～2結核病灶清除術　頸椎_1～2結核較為少見，占脊椎結核0.27%，其膿腫可致病人吞嚥和呼吸困難，而引起四肢癱瘓者則少見。

⑴術前準備　注意口腔衛生，治療鼻、咽喉感染灶，術前2～3天以硫酸慶大黴素溶液霧化吸入和漱口。頸椎不穩定，頸椎_1～2半脫位或脫位者，術前應行枕頜帶或顱骨牽引。

⑵體位　仰臥位，兩肩和頸根部墊軟枕，使頸部後伸，但不可過伸。頭部兩側以小沙袋固定之。

⑶麻醉　先在局麻下行氣管切開，在氣管切開處插管行全身麻醉。

⑷操作步驟　用開口器將口張開，口腔和咽後壁粘膜用0.1%新潔爾滅液消毒。

切口將懸雍垂用絲線縫在軟齶上，以壓舌板將舌根下壓，用細紗條堵塞食管和氣管入口處，以防止血液或膿液流入。在咽後壁濃腫隆起正中處，以尖刀先縱行切開1cm，吸盡膿液，然後再將切口延長3～4cm（圖1①），該中線區無特殊血管。

手術切開膿腫後，吸盡膿汁，伸入刮匙，將死骨、肉芽和乾酪壞死組織清除乾淨，這時在骨膜下分別向兩側剝離，注意不超過環椎側塊，以免損傷椎動脈。在刮除病灶後方時應注意勿損傷脊髓。病灶清除完畢徹底沖洗，分兩層縫合（圖1②③）。

圖1　頸椎_1～2結核病灶清除術

由於解剖關係，手術野顯露有限，刮除病灶不易徹底，且環椎前弓松質骨少，感染率高，這些都將影響植骨成活。注意植骨塊太大，切口不易縫合。Fang(1983)植骨4例，滑脫2例。感染嚴重者引起腦炎或腦膜炎可致死亡。因而必要時行後側枕骨頸椎植骨融合。

⑸術後處理　術後2～3天內靜脈輸液，待局部情況好轉，即可進無渣流食。咽喉易感染術後應加用抗感染藥物。氣管切開插管處待術後3～5天，呼吸道炎症消退，分泌物減少，呼吸道通暢後，即可試行堵住氣管導管，經24～48小時如呼吸、排痰和發音功能良好時，即可拔除氣管插管，拔管後不必縫合創口，局部消毒敷以無菌紗布即可。繼續用枕頜帶牽引6～8周，如環樞椎穩定，病變好轉，可在戴圍頸保護下逐漸開始下床活動。

2.頸椎_3～7胸椎₁結核病灶清除術

⑴清除這些頸椎包括胸椎₁結核病灶，常用的手術途徑，是採取經胸鎖乳突肌前緣斜切口，或頸部一側的橫切口清除病灶，後者符合頸部皮紋走行，術後不致引起瘢痕攣縮，而影響美觀，頸部細長和垂肩的病人，較易達到胸椎₁，但對體健、頸部粗短者清除胸椎₁病灶，特別行椎前植骨，頸橫切口就不滿意。

⑵麻醉　病人合作者可採用局麻，小兒和不合作病人採用全麻。

⑶體位　仰臥位，雙肩墊以軟枕，頭頸自然向後伸，但不可過伸，於頸部放一稍硬的枕頭，以維持頸部的位置，頭兩側各放置小沙袋一個固定之。上半身抬高約15°以減輕頭頸部靜脈充血。

⑷操作步驟

1）切口　斜切口位於顳骨乳突沿右側胸鎖乳突肌前緣下行胸骨柄切跡線上，以病灶為中心，成人約10cm。為了便於術者操作，又不易誤傷該側喉返神經，多選擇右側。病灶和寒性膿腫偏左者，當然選擇左側。

橫切口起自手術側胸鎖乳突肌中點越過頸中線對線2cm，全長5～7cm，切口水平高度也根據病灶部位而定（圖2①）。

圖2　頸椎_3～7結核病灶清除術（前側徑路）

2）手術方法　切開皮膚、皮下組織和頸闊肌，淺靜脈分支以及頸外靜脈有礙操作者可切斷結紮。銳性和鈍性鬆解頸深筋膜，特別是採取橫切口時，縱行鬆解的範圍要大於橫向，否則影響椎體前方的顯露。顯露頸前中部筋膜切口下部，切開頸前筋膜，將胸鎖乳突肌向外牽拉，分離肩胛舌骨肌，在其肌腹腱部切斷。分離胸鎖乳突肌與頸動脈鞘，如要顯露頸椎_3～4病灶時，將頸動脈鞘、甲狀腺、咽縮肌和喉頭等，向中線牽拉，將胸鎖乳突肌牽向外側，注意勿損傷穿入該肌上1/3的副神經，隨即可顯露前斜角肌、頸長肌和隆起的咽後壁膿腫；如無膿腫，特別是小兒患者，勿將橫突前結節誤認為椎體。必要時應行X線攝片確定病灶的位置。

顯露頸椎_5～6～7或胸椎_１時，將頸動脈鞘與胸鎖乳突肌牽向外側，而內臟鞘（甲狀腺、氣管和食道）向內側牽拉，即可顯露椎前筋膜（圖2②③）。

為了便於手術操作，可將頸橫動、靜脈結紮切斷。在相當於胸鎖關節、前斜角肌內緣處，鎖骨下靜脈與頸內靜脈匯合成無名靜脈，此匯合角稱為靜脈角，左側有胸導管，右側有淋巴管由該處注入靜脈內，手術時務必防止損傷。若椎前有膿腫者，局部隆起，筋膜表面多見有水腫和出血點，試行穿刺抽膿，確定病灶的位置。如椎體破壞不嚴重者在中軸線上在頸椎₆平面及其下方，於吞嚥時（局麻）可見上下移動的食管，請加以注意。於椎體正中以血管鉗對稱地夾住筋膜提起，在兩血管鉗間縱行切開，縫合結紮并作為牽引線，即達到椎前間隙，有膿溢出，吸盡膿液，在骨膜下游離至椎體兩側的頸長肌直達前縱韌帶。

再縱行擴大筋膜的切口顯露椎體，應避免損傷交感神經鏈，椎動脈和頸長肌血管。顯露頸椎₇胸椎₁時，可將附著於胸骨上的胸鎖乳突肌的胸骨頭切斷，更便於處理病椎，注意勿損傷胸膜頂。在顯露椎體過程中，小出血點應予以結紮或電烙止血。甲狀腺上動脈，喉上神經，舌下動脈、頸外動脈及其分支，甲瘙腺中靜脈或甲狀腺下動脈以及喉返神經等，如不妨礙手術操作，不必特別去顯露或處理。

清除病灶時，吸盡膿液後，刮除膿腫壁上結核性肉芽組織、乾酪物質和死骨。進一步明確病灶的位置及其解剖關係，將骨病灶入口處用咬骨鉗加以擴大，以便徹底清除病灶，摘除殘餘椎間盤，搔刮病灶後側時，注意勿損傷脊髓，病灶清除後用生理鹽水徹底沖洗。

在骨質缺損大的病人，於病灶（椎體）的前側或前外側用環鋸或咬骨鉗以及銳利的刮匙作一長方形或方形的骨槽，這過程不用骨刀鑿槽，以免振動或失手損傷脊髓。自髂骨處取一塊大小形狀合適的骨塊，請麻醉師適當牽引頸部，但不可過牽引，以免損傷脊髓，將骨塊植入。植入骨塊的前方不超出椎體和後方不壓迫脊髓為要，此時令病人頭部左右搖動，以植骨塊穩定不脫出為合適。再次沖洗。徹底止血，局部放置抗菌素，將椎前軟組織緊密縫合，以維持植骨的正確位置。膿腔大者可置硅膠引流管或橡皮引流管。

⑸術後處理　術後48小時開始進流食，拔除引流管。枕頜帶持續到2～3個月，直至植骨融合，穿頸圍起床活動。

3.胸椎_2～12結核經胸腔病灶清除術　經胸腔施行胸椎結核病灶清除較傳統的胸膜外途徑有如下優點：手術野寬敞，能徹底清除病灶，施行椎前植骨以保持脊柱的穩定性；可同期處理肺或胸膛的病變。肺通氣功能差，最大通氣量的實測值佔其預測值40%以下者，有心血管疾患以及嬰幼兒和年長者則應謹慎。這途徑經長期實踐證明無胸腔感染之虞。

麻醉：氣管插管全麻，位於胸椎_2～4或胸椎_11～12病變者，採用支氣管插管使術側肺萎陷，更有利於顯露病灶。

體位：側臥位，手術側在上方，兩上肢向前伸直90°，并置於雙層托架上，下側下肢伸直，術側下肢屈寬45°，屈膝90°，兩下肢間墊以軟枕，膝帶固定，骨盆以約束帶固定維持身體的位置。

操作步驟：

⑴切口　採取胸部後外側切口，選椎旁膿腫較大、椎體破壞嚴重、椎旁膿腫穿入肺或胸腔，并參看胸片估計肺通氣較差的一側為手術側。但是，胸椎_2～5結核以右側經胸暴露病灶較為方便；中段胸椎_6～10結核，左或右側勻可；胸椎_11～12結核，取決於膈肌附著點的高低而定（參考胸椎側位X片），一般取左側經胸更易暴露病椎。

三種手術切口，對胸椎_2～5結核後端起自骶棘肌外緣與肩胛骨內緣之前是，向下繞過肩胛骨下角上行，終止於腋前線，切口呈U形。

胸椎_6～10結核，胸部後外側切口，後端起自術側骶棘肌外緣，沿預定截除的肋骨方向走行，前端終於腋前線。

胸椎_10～12結核切口沿第9肋骨方向走行。

三種手術切口示意圖見圖3①②③④。

圖3　經胸胸椎_2～12結核病灶清除術

①切口部位　②軸面示意圖　③剖胸後情況　④椎旁膿腫切開位置

根據椎體病變水平，總之，截除的肋骨應高於病灶水平1～2肋骨，否則處理病灶和椎旁膿腫困難。截除相應一段肋骨，前端不超過肋軟骨，後端不包括肋骨頭。

以胸椎_7～9結核為例，切開皮膚、皮下組織，完善止血，於肩胛下角肌肉薄弱處，即聽三角處，切開肌肉至肋骨，以左手中、食指置胸壁肌肉下，并向上托起，向前切開背闊肌及其深層的前鋸肌，達腋前線為止，向後切開斜方肌與菱形肌，直達骶棘肌邊緣。

將肩胛下肌與肋間之間的疏鬆組織分離，用牽開器將肩胛骨托起，右手伸入肩胛骨下，由第二肋骨自上而下數，明確肋骨次第，一般切除第四肋骨，骨膜下切除肋骨，保留肋骨以備植骨用，切除肋骨時也可保留其肋間血管蒂，以帶血管蒂肋骨移植於椎間使植骨片更易於成活。兒童患者也可不切除肋骨，經肋間隙進入胸腔。處理中、下段胸椎結核時，也可從第12肋骨自下向上數明確要切除的肋骨。進入胸腔後以自動牽開器撐開胸腔。

胸腔有粘連時，以鈍性和銳性將肺臟層與壁層胸膜分離，妥加止血。用寬鉤將肺拉向中線，支氣管插管者，這時術側肺可萎陷，直視下觸到椎前膿腫，右側胸椎_3～4後縱隔可見奇靜脈，奇靜脈在T₄高度，繞過食管後方，跨過右支氣管的背側合成奇靜脈弓，注入上腔靜脈。奇靜脈分支可以結紮，奇靜脈弓一般不妨礙手術，無需處理。經左胸腔時，在T₄平面以下可見胸降主動脈，進胸後胸降主動脈隨著縱隔移向對側，不妨礙手術進行，半奇靜脈多為胸主動脈所覆蓋。T_1～4椎體僅以前縱韌帶和頸長肌末端與食管相隔，所以應注意勿損傷食管，其餘平麵食管與脊椎關係不大（圖4）。

圖4　T_1～4椎前解剖關係

A.胸椎₁斷面圖　B.胸椎₂斷面圖　C.胸椎₃斷面圖 Th.G.甲狀腺　C.頸總動脈　LC.左鎖骨下動脈　LR.左喉返神經　OE.食管　P.胸膜　T.氣管　TD.胸導管　VA.奇靜脈　V.右迷走神經　A.主動脈

⑵病灶清除 經胸腔沿病變椎體膿腫前方而偏術側，將椎旁膿腫縱行切開，其切口勿過於接近椎間孔，以避免損傷由節段動脈經椎間孔給脊髓的血運；在胸椎上段也應避開肋骨小頭特別是T_2～4以免損傷交感神經鏈。

椎旁膿腫沿縱軸對稱地夾兩把止血鉗，在兩鉗間切開，用7號絲線貫穿椎旁膿腫壁，縫合結紮血管。

切開膿腫壁後，在膿腔內向左右側施行骨膜下剝離，顯露病椎，盡可能剝到對側的脊柱旁溝，充分暴露病灶，清除病椎周圍膿腫、乾酪、椎體中的死骨和壞死椎間盤。

⑶椎間植骨　椎體破壞嚴重影響脊柱的穩定性，特別是防治兒童患者後凸畸形，牢固的椎間植骨是行之有效的措施。骨缺損處用環鋸在椎體上開骨槽，取自身大塊髂骨嵌入，或以兩段肋骨植入骨槽，如僅植入單根肋骨日後多折斷、滑脫或下沉於椎體松質骨中，不能達到預期的目的。

小兒椎間植骨作骨槽時，盡量保留其健康的椎骨，以免影響日後椎體的生長發育。

術畢，生理鹽水沖洗病灶，局部放INH200mg吸附於明膠海綿上，局部可維持有效濃度1個月（以後有關章節不再重複）。切開的椎前膿腫壁用7號絲線全層間斷緊密縫合，在沖洗胸腔，在腋後線第7～8或8～9肋間放引流管，閉合胸腔，分層間段縫合胸膜、肋間肌和胸壁諸層肌肉和皮膚。

術後處理：病人臥硬板床，協助病人排痰，保持呼吸道通暢，預防肺部感染和肺不張。注意胸腔引流管通暢和負壓的變化，防止被血塊及纖維蛋白物堵塞。如遇引流管堵塞不通可用手指輕輕擠壓引流管或用無菌生理鹽水沖洗，以保持通暢。每日詳記引流液的量、色及性狀。引流管於術後48～72小時拔除，椎間植骨者術後臥床3～6個月，骨缺損大脊柱不穩定者起床鍛煉時最好穿戴支架保護之。

4.胸椎結核經胸膜外病灶清除術　本手術優點是適合兒童和年老體弱特別是心肺功能差的病例，術後處理簡單，肺部合併症少；但是清除對側病灶不如經胸途徑徹底。現以胸椎_7～8結核為例加以介紹。體位病人側臥位，椎體破壞較重，椎旁膿腫大的為手術側，軀幹用軟枕和約束帶維持。

麻醉：氣管插管全麻。

操作步驟：

⑴切口　以病椎為中心，距離棘突中心5～6cm處作一弧形切口（圖5①），沿切口方向切開淺筋膜。

圖5　胸椎結核經胸膜外病灶清除術（仿Roof）

①切口　②、③顯露病灶過程

⑵顯露病灶　剝離內側皮瓣，沿脊柱緣縱行切開斜方肌、菱形肌附著處，并將之牽向外側。在距離棘突5cm骶棘肌較薄處縱行切開，將該肌分別向內、外牽開，顯露出肋骨。沿將要切除肋骨方向，切開肋骨膜7～8cm,并剝離之，距肋骨頸6～7cm處剪斷肋骨，用柯赫氏鉗夾住肋骨的近側端向外牽拉，這時切斷肋椎關節，用娥眉鑿撬開肋骨頭、頸，注意勿損傷胸膜，將整個肋骨頭和頸取出，隨後咬去該橫突。這時即可見椎旁膿液溢出。吸盡膿液後，找出肋間動靜脈予以結紮，盡可能保留肋間神經。同法切除病灶中心上下肋骨各一段也包括各肋骨頭、頸和其相應的橫突，以擴大病灶清除的手術野。但是為了脊柱穩定性，在不影響顯露病灶的原則下，盡可能保留橫突。

⑶病灶清除　用骨膜剝離器或手指將椎旁軟組織和縱隔胸膜，沿脊柱外側逐漸向椎體前側鈍性剝離以顯露病灶（圖5②③）。

吸盡膿液，在直視下刮除乾酪物質、死骨和肉芽組織等。詳細檢查病灶的上、下和椎前病灶膿腔的範圍，用髓核鉗取出兩病椎間的壞死間盤時，隨之在其上下病椎經常可帶出大小死骨；在椎體間骨缺損處，通氣對側椎旁，吸取刮除一切結核物質；或於病椎的側前方縱行切開前縱韌帶和骨膜，骨膜下剝離，盡可能達到椎體的對側，在這過程輔以紗布塊堵塞擴大椎旁的膿腔，同時清除病灶。在病椎的後側，近椎管的前方骨質缺損處，刮除時應小心勿損傷脊髓，勿將椎間孔誤認為病灶加以搔刮。

在病灶清除過程中，燈光照明應良好，用骨蠟或明膠海綿止住活動性出血點，保持手術野清楚，以免誤傷脊髓。

病灶徹底清除後，沖洗局部，當椎旁膿腔大或術中滲血較多者，術畢膿腔內可置硅膠管引流。

⑷縫合　用7號絲線按層縫合。

術後處理：病人仰臥床板上，按時協助翻身，預防褥瘡。若是椎體對側清除不徹底，則在第一次術後4～6周施行第二次病灶清除。手術清除較徹底時，可用肋骨或另取髂骨行椎間植骨，以防脊柱後實畸形，促進椎間骨性癒合。

5.胸椎結核經胸廓內胸膜外病灶清除

此途徑較滿意顯露病灶，不進胸腔，可避免因開胸引起呼吸功能紊亂和併發症。適合上中下段胸椎結核。手術時僅切除一根肋骨對脊穩定性影響小。

麻醉：氣管插管全麻。

體位：病人側臥位，手術側的選擇，軀幹固定同前面所述。

操作步驟

⑴切口　以胸椎_4～5為例，切口自肩胛骨內側和棘突間、第2肋骨平面開始，略呈弧形，繞過肩胛下角約2～3cm，止於胸側壁腋前線。根據胸椎病灶的水平，切口可上下移動（圖6①）。

⑵顯露病灶　切開深筋膜後，找出肩胛聽三角區，前下方為背闊肌，後上方為斜方肌與大菱肌。切開聽三角的筋膜，將左手示，中指由切口伸入，在肌肉深面與胸壁之間的疏鬆組織作鈍性分離，向三角區後上切斷斜方肌和大菱形肌，將肌肉向兩側牽引，顯露肋骨。將右手伸入肩胛下間隙，由第二肋骨向下數，根據病灶水平確定需要切除的肋骨。切開肋骨骨膜，行骨膜下剝離，切除一根肋骨，後起肋骨角前止腋中線。切除肋骨後，沿肋骨床小心作一切口（小心勿切破胸膜）（圖6②③④⑤）。

圖6　經胸廓內胸膜外病灶清除術

在胸膜外脂肪層作鈍性分離，將壁層胸膜自胸廓內剝下來，胸膜剝離的範圍至少應包括切口上下各3根肋骨，內側應達脊柱中線，如椎旁膿腫大者還應擴大剝離的範圍。兒童和消瘦的病人胸膜外脂肪少壁層胸膜薄易撕破，如撕破應立即縫合。反之，如曾患胸膜炎者，因胸膜增厚就不易撕破胸膜。

用撬開器牽開胸壁顯露膿腫，穿刺膿腫定位。

在膿腫周圍用鹽水紗布保護好，縱行切開膿腫壁，病灶處理的步驟和方法與經胸病灶清除相同，不再贅述。

沖洗病灶，縫合膿腫壁，放一根閉氏引流管，有利肺臟膨脹和防止胸膜外腔積液和感染，分層縫合胸壁切口。

6.胸椎₁₁～腰椎₂結核病灶清除術

麻醉：插管全麻。

體位：病人側臥位，胸腹部平面與手術台成60°角，軀幹兩側用沙袋維持。術側上肢肘關節屈曲懸吊固定在頭部橫架上。下面的下肢伸直，上面的下肢和膝關節半屈曲，兩上肢間墊軟枕。健側腰部墊以軟枕，使患側季肋部與髂骨充分分開，便於手術時顯露病灶。

操作步驟：

⑴切口　自第10胸椎棘突旁開3～4cm處起，延伸至第12肋橫突，然後彎向外側，沿第12肋骨至其游離端，止於髂前上棘內上方3～4cm處（圖7）。

圖7　胸椎₁₁～腰椎₂結核病灶清除術體位與切口

⑵顯露病灶　切開皮膚、皮下組織和筋膜，并分別將皮瓣向兩側適當游離，保護兩側皮瓣。沿脊柱方向縱行切開斜方肌下部和背闊肌的上部，而後沿第12肋骨下緣切開背闊肌和後下鋸肌，將上述肌肉向兩側牽開，顯露骶棘肌外側部分，并將之分離，切斷下後鋸肌，顯露第12肋骨，骨膜下剝離肋骨，先在橫突平面切斷第12肋骨，然後再全部切除，必要時可切除一段第11肋骨。注意勿損傷第12肋神經、髂腹下神經及髂腹股溝神經。

沿第12肋遠端下緣和髂上棘之間，切開腹外、腹內斜肌和腹橫肌後，將肌瓣分別向前後牽開，即見腹膜後脂肪和腹膜。用紗布球在後腹膜和膿腫壁前側之間進行分離，并將腹膜和腹腔內容物、腎臟和輸尿管一并推向中線，直達腰椎_1～2椎體。隨後沿第12肋骨床作骨膜下部分切開，將肋骨床、胸壁和膈肌與胸膜分開。

注意防止胸膜撕破，如發生破裂即行縫合，結紮裂口之前令麻醉師加壓皮球使肺膨脹。如無法修補術畢應放置胸腔閉式引流為妥。

用前述方法取出第11和12肋骨頭頸，經胸膜外清除胸椎結核病灶，方法同有關章節。也可於切口上段切除第10肋骨後，切開第10肋骨床進入胸腔，顯露胸椎_10～12施行病灶清除，即經胸、腹膜外途徑。

⑶清除病灶　病灶清除方法同前所述，值得提出第1～4對腰動脈都以總幹起於腹主動脈的背側，越過椎體前方，而第1、2對腰動脈較粗，位於膈腳的深處，行椎體側方切開顯露病灶時應避免損傷之，事先尋找將之切斷結紮。

對側椎體嚴重破壞嚴重，腰大肌膿腫大者，在病人一般情況恢復後即術後4～6周，施行對側病灶清除術。如對側只有膿腫而骨病灶破壞較輕，病人情況尚好，可同期將病人改變為臥位施行補充性膿腫清除術。

⑷縫合　沖洗病灶，放置抗結核藥物於病灶，按層縫合。

術後處理　同前所述。

7.腰椎_3～5結核病灶清除術

麻醉：氣管插管全麻或連續硬膜外麻醉。

體位：病人仰臥位，兩腿用約束帶制動，腰椎病灶中心對準腎橋，清除病灶時升高腎橋便於顯露病灶。選擇左側或右側手術途徑，以骨病灶破壞嚴重和髂腰肌膿腫較大的一側為重點，如對側僅有輕音樂 上寒性膿腫可在同期或二期簡單膿腫清除。

操作步驟：

⑴切口　以第11肋骨的游離端向下畫一止於恥骨結節以5～7cm處的斜線或弧線，切開皮膚皮下組織，適當向左右分離。

腰椎_3～4并雙側髂腰肌膿腫者，也可採取腹部臍下沿皮紋切口，癒合後瘢痕小，美觀。

皮瓣充分向上下剝離鬆解的範圍要等於橫向，否則影響椎體病灶的顯露。腹外、腹內和腹橫肌仍按肌纖維方向切開，其切開的長度於一般斜切口相仿，分開腹橫筋膜，再行腹膜後剝離推向中線達到髂腰肌膿腫和椎體病灶。如髂腰膿腫壁薄者其表面色蒼白或間有點狀出血點。

⑵顯露病灶　在這過程中，認清自上而下蠕動的輸尿管及其伴行的精索（或卵巢）靜脈、腹主動脈（左）、或下腔靜脈（右）、髂總動靜脈或髂外動靜脈的位置，以免損傷（圖8）。

圖8　腰椎_3～5結核病灶清除術，顯露和穿刺吸引膿腫，其內側為輸尿管

髂腰膿腫經穿刺抽膿加以證實，為便於顯露病灶，膿腫切開處盡量接近椎體病灶，膿腫壁順其肌纖維方向銳性和鈍性分開，向遠側分開時勿損傷髂總動靜脈，特別是壁薄而無搏動的靜脈。在清除膿腫內容物時，在其後壁，從脊椎斜向外下方走行的、從上到下排列有髂腹下神經、髂腹股溝神經、（在本切口前述神經見不到）股外側皮神經、股神經和閉孔神經等，即較堅實索條狀物疑疑為神經幹都應妥加保護。

通常先在膿腔內尋找通向病椎的竇道，并加以擴大進行病灶清除。勿將椎間孔認為椎體骨病灶，椎間孔處除有腰動靜脈外還有腰升靜脈及腰動脈的背支經椎間孔進入椎管內，如在該處誤認為病灶切開擴大，有可能招致不易控制的出血，且有損傷神經根的可能。

如在腰大肌膿腔內無竇道通向椎體病灶，先確定病椎的水平，X線正位片測量腰椎_3～4病灶時，採取距髂骨嵴向上方幾厘米來確定病椎的水平位，在腹主動脈（或下腔靜脈）與椎間孔之間，椎體的側前方。

為了達到椎體病灶特別是髂腰肌強壯發達不易顯露者，應分層逐步切開椎旁軟組織，包括髂腰肌的起點和椎體的前縱韌帶，邊切開邊尋找腰動靜脈，切忌一刀切開直達椎體的骨膜，以免被切斷的血管回縮至軟組織的深面，而不易找到出血點。如屬上述情況時，最有效方法是用紗布緊緊堵塞出血點5～10分鐘後，再尋找出血點并結紮之。

在椎體骨病灶處行骨膜下剝離，以骨鑿擴大椎體骨病灶外口，就便於徹底清除病灶。

L_3～4～5病灶破壞嚴重，脊柱後突畸形者，因兩季肋部與髂骨間距離小，病灶顯露困難，血管或神經根受損傷的可能性大，應加小心。

在腰椎病灶清除全過程中，切勿擠壓下腔靜脈，否則影響椎靜脈系統的回流，病灶處滲血更多。

病灶植骨和膿腔放置引流管與否不在生贅。

⑶用絲線按層間斷縫合腹橫肌、腹內斜肌、腹外斜肌、皮下組織和皮膚。

術後處理　同有關章節。

8.腰骶椎結核經腹腔病灶清除術。

⑴禁忌證　有急腹症病史、有腸粘連者不宜，L₅破壞嚴重殘留無幾，具有後突畸形，這時髂總動靜脈分叉下移，經骶前處理病灶較為困難，用腹膜外病灶清除途徑為妥。雙側髂腰肌有較大膿腫者最好也不採取此途徑。

⑵術前準備　術前一天清潔灌腸，當天膀胱留置一導尿管。

麻醉：全麻或硬膜外麻醉。

體位：病人仰臥取頭低腳高位。

⑶操作步驟

1）切口　左側下腹正中旁切口，從臍平面起直達恥骨聯合。沿切口方向切開腹膜，至下方勿傷膀胱壁。

2）顯露病灶　　將大網膜小腸推向上腹腔，用鹽水紗布墊塞，將升結腸或降結腸牽向兩則，顯露骶前部，并用自動牽開器維持其位置，將膀胱（和子宮）牽向下方。認出腹主動脈及下腔靜脈的位置，在骶前正中前方提起後腹膜，縱行切開之，并用細絲線將後腹膜兩片懸吊牽向兩側，這樣清除病灶時可避免膿液污染腹腔。這時清晰可見到髂總動靜脈及其兩側的輸尿管和精索（卵巢）靜脈，妥加保護。中國人左右髂總動脈脈於L_4～5間盤平面在骶前叉所形成角度為56～72°，如所形成角度小，且位置又低時，在骶前進行病灶清除術較為困難，值得注意。腰骶部前方以右髂總動脈為右緣，左髂總靜脈為左緣，形成「安全三角區」此處進入病灶較為安全。

3）病灶清除　在骶前部正中，偏向右髂總動脈，用細針穿刺以確定骶前正中切開線，在無血管處，縱行逐步分層切開，注意避開骶中動靜脈特別是骶中靜脈回流到兩側髂總靜脈交叉處易被損傷，也難於止血。切開小口吸盡骶前膿腫，擴大切口包括前縱帶，稍向左右剝離，勿損傷左右骶神經支。

清除病灶以吸刮為主，盡量清除乾淨，沖洗之，一般不勉強行椎間植骨（圖9）。

圖9　腰骶椎結核經腹腔病灶清除術椎間植骨融合

4）縫合　前縱韌帶和骶前軟組織兩層間斷縫合，後腹膜用細絲線連續縫合。取出阻擋覆蓋大小腸的紗布，大小腸自然復位，切勿扭轉，分層縫合創口。

⑷術後處理　腸蠕動恢復後，可進流食，余同有關章節。

9.腰₅骶₁椎結核腹膜處病灶清除術

⑴體位　仰臥位，略採取頭低腳高位，膀胱置一導尿管。

⑵麻醉　全麻或連續硬脊膜外麻醉。

⑶手術步驟

1)切口　無特殊原因，以右下腹部切口長約12～14cm（圖10）。

圖10　腰₅骶₁椎結核腹膜外病灶清除術切口部位

2）顯露病灶同前述顯露腰椎病灶相仿，腹膜鈍性剝離，將輸尿管和腹腔內容，腹膜後剝離一并推向中線，在骶前越過右髂總動靜脈到達骶前。右髂總動脈位於右髂總靜脈的內側，有搏動易於辨認，在骶正中病灶縱行切口時，不至損傷右髂總動脈。如經左下腹部切口途徑，腹膜後剝離達到骶前時，左髂總動脈無搏動，與骶前膿腫連成一片，因而易被誤傷，因此右下腹部切口腹膜外途徑較左側安全。

3）病灶清除　步驟與方法同前述。骶前正中切開如有困難時，兩側髂總動靜脈夾角小，位置又低者，可在腰骶椎的側方，順肌纖維分開膿腫達到腰骶椎的側前方，注意右側髂總靜脈、髂外動、靜脈，腰升靜脈和髂腰靜脈勿損傷。

4）縫合　同前

5）操作注意事項　以病灶為中心，切口要夠大到足以顯露病灶，每步切割骶前軟組織，要確定血管的位置，特別是靜脈的位置，以免誤傷。

10.脊椎後融合術（Hibbs）

⑴適應證　脊椎結核廣泛採取病灶清除或/和椎間前融合術之後，脊椎後融合的必要性與指徵相對減少。目前仍適用於：①椎體廣泛而嚴重破壞，而椎間植骨有困難（如頸胸段）或椎間植骨尚不能使脊柱穩定者；②胸椎結核并截癱後外側椎管減壓術後，對側椎板可行後融合術；③預防脊椎結核後突畸形加重，特別是兒童患者由於患病椎體環狀骨骺生長延緩，而後側附件卻過度生長進行性後突畸形加重者（Fountain等1975）。

⑵麻醉　選用局麻、硬膜外或全麻。

⑶體位　病人側臥位，軀幹與手術台呈60°前傾位或俯臥位，將胸上部和兩髂前上棘用枕頭墊起，避免腹部受壓。要準確地認定要融合手術平面，最好的方法是方金屬標記於棘突上，行脊柱側位X線攝片，以免錯誤。

⑷操作步驟

1）切口　在脊柱後側正中，張貼護皮薄膜，在皮下及兩側椎板注入1︰500000腎上腺生理水溶液以減少手術中出血。沿棘突作正中切口，長度包括患病椎的上下各兩個椎體。

2）手術方法　此手術融合五個部位即兩側椎板關節突和棘突。切開皮膚組織，直達深筋膜和棘上韌帶，保留棘突用Cobb剝離器行兩側行骨膜下剝離附著於棘突及椎板和兩側小關節上的骶棘肌，用紗布堵塞止血。

3）植骨融合　以標記為準，確定融合的範圍。切口上下兩端用自動牽開器將皮膚和骶棘肌牽開。用骨鑿鑿去下一椎體的上關節突，用小刮匙刮去小關節的軟骨，用圓鑿輕輕移除棘突和椎板薄層骨皮質，直至顯露松質骨。

取自體的髂骨，剪成火柴杆大小和長短，平鋪於棘突兩側板椎和小關節突上，緊壓使植骨杆與植骨床緊密接觸。然後縫合筋膜，間斷縫合皮下組織與皮膚。

⑸術後處理　平臥硬板床3～4個月，脊柱正側位X線攝片檢查，植骨片融合牢固者，可起活動，否則再繼續臥床休息。

【併發症】

1.寒性膿腫的治療　如膿腫過大，宜先用穿刺法吸出膿汁，注入鏈黴素，以免膿腫破潰和發生繼發性感染以及竇道形成。在適當時機應盡早進行病灶清除術和膿腫切除或刮除。

2.截癱的治療　脊椎結椎合併截癱的約有10%，應貫徹預防為主的方針，主要措施為脊椎結核活動期堅持不負重，堅持臥床和抗癆藥物治療等。如已發生截癱，應早期積極治療，大多可以取得良好的恢復。如失去時機，後果是嚴重的。如已有部分癱瘓，一般多先行非手術治療，按截癱護理，絕對臥床，進行抗結核藥物治療，改善全身情況，爭取最好的恢復；如1～2月後不見恢復，應盡早手術解除張力，如截癱發展很快，甚至完全截癱，應盡快手術，不宜等待。在頸椎結核合併截癱，或有寒性膿腫，應早行手術，可在頸部前側作切口，在胸鎖乳突肌前側與頸總動脈頸內靜脈之間（或在頸動脈鞘之前）進入，顯露和清除病灶，必要時一次處理兩側。在胸椎手術多採用肋骨橫突切除病灶清除術，或行椎前外側前灶清除減壓術，待截癱恢復，一般情況好轉後，再作脊椎融合術，使脊椎穩定。

【鑑別】

（一）椎間盤退化症　年齡40歲左右特別是體力勞動者，常見於頸椎和腰椎，表現患處慢性疼痛或並有所屬神經根放射性疼痛。X線攝片椎間狹窄，其相鄰椎體邊緣緻密，或有唇樣增生改變，椎旁無擴大陰影，病人體溫和血沉正常。

（二）先天性椎體畸形　多見於16～18歲，腰背疼痛，外觀或有脊柱側凸等畸形。X線攝片可見半椎體、椎體楔形改變或相鄰兩椎體融合或同時可見肋骨等畸形，兩側椎弓根橫突、肋骨的數目不等，這類先天畸形應與治癒型椎體結核鑒別。

（三）腰椎間盤脫出　多見於20～40歲男性，腰痛及坐骨神經痛，咳嗽時痛加重。檢查可見腰側彎，生理前凸減少或消失，患側直腿抬高試驗陽性但是患者血沉和體溫均正常。腰椎_4～5或腰椎₅骶₁結核後側病變常與混淆。

（四）強直性脊柱炎　詳見總論。

（五）脊椎化膿性炎症　發病前，病人多有皮膚癤腫或其他化膿灶病多驟起、體溫高，中毒症狀明顯，受累部疼痛明顯，活動受限，局部軟組織腫脹和壓痛。X線攝片椎體可見骨質破壞，椎間變窄，常有死骨形成，多無膿腫形成，應行細菌和組織學檢查確診。

（六）自發性環樞椎脫位　常繼發於咽部炎症之後。10歲以下兒童，患兒常用手托住下頜，有斜頸，頸部活動受限，X線攝片環椎向前脫位，齒狀突向側位或後方移位，而無骨質破壞，無寒性膿腫陰影。CT檢查有助診斷。

（七）扁平椎體　多見兒童，表現背痛、後凸畸形、脊柱運動受限，無全身症狀，本病常見的有兩種病因：椎體嗜伊紅肉芽腫和骨軟骨病。X線攝片患椎楔形改變，可殘留一薄片，而相鄰椎間隙正常，椎旁可見稍擴大的陰影，病變治癒後，椎體高度多能不同程度恢復。

（八）脊椎腫瘤　可分為原發和轉移兩大類

1.原發　常見30歲以下病人，常見良性的骨巨細胞瘤、骨軟骨瘤、血管瘤、惡性的有淋巴瘤、脊索瘤、尤文肉瘤等。

2.轉移癌　多見於50歲左右病人，常見的有肺癌、乳癌、腎癌、肝癌、甲狀腺癌、前列腺癌等，轉移到椎體或附件，神經母細胞瘤則多見於5歲以下嬰幼兒。