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病名頸椎結核
【概述】

在頸椎炎症性疾患中頸椎結核最為常見。脊柱結核在骨與關節結核發病率中居於首位,約占40~50%。脊柱結核發生於頸椎者較為少見,僅佔2.2%~6.3%。頸椎結核可引起脊髓壓迫而導致高位截癱,所造成的病殘十分嚴重,故對本病的早期診斷、治療及預防應引起重視。脊柱結核發病年齡基本趨勢是兒童及青少年多見,年齡越高,發病越少。一般認為結核發病與機體免疫力有關。近年來國外報導結核病的發病率出現上升趨勢,尤其是肺外結核,且成人患病比例升高,其中主要原因有:(1)部分國家和地區艾滋病(AIDS)的流行;(2)腫瘤發病率的上升、免疫相關性疾病診斷水平提高和器官移植發展,而接受化療、放療和免疫抑制劑治療的患者不斷增加和積累;(3)結核病防治工作較以往有所鬆懈。

【病因學】

頸椎結核和其他骨與關節結核一樣是一種繼發病變,即全身結核病的局部表現,原發灶多在肺部,少數在淋巴結、消化系和泌尿生殖系等。

結核桿菌屬於裂殖菌綱、放線菌目,分枝結核桿菌又分為牛型、人型、鳥型和鼠型四種。其中人型和牛型結核菌是人類結核病的主要致病菌。結核桿菌外形細長、微曲、兩端鈍圓。在乾燥環境中結核桿菌可以長期生存不死,對濕熱比較敏感。

人體初次感染結核病以後病變很快擴展到局部淋巴結,結核菌通過淋巴結進入血運,再擴散到全身。3~9周後機體對入浸的結核菌及其代謝產物發生過敏性或產生免疫力,此時結核菌素試驗由陰性轉為陽性。感染後出現血清內抗體和細胞內抗體。

結核病變常發生乾酪樣壞死。乾酪樣壞死的產生可能由於局部炎症性細胞的堆積,壓迫毛細血管,引起局部缺血臟不死;或與菌體蛋白所引起的過敏反應有關。乾酪樣組織很少吸引白細胞,因此,常沒有一般化膿感染的特點。其腐敗碎屑也不像一般壞死組織那樣快地被吞噬細胞運走。乾酪樣組織的自溶作用受到抑制,以致長期不被吸收。乾酪樣組織內部一般呈酸性反應,有時其pH值可低到4.0。乾酪樣組織軟化時,其pH值逐漸升高,向鹼性轉化。pH值提高後乾酪樣組織易於鈣化。乾酪樣病灶經過軟化、吸收、纖維組織增生而治癒,或被鈣化而治癒。在一部分雖已纖維化或鈣化的病灶中,仍有結核桿菌存活,處於靜止中。軟化後乾酪樣物質常隨膿汁流注到身體其他部位而引起新的病灶。

當人體患病,營養不佳,精神消沉或接受化療、放療及免疫抑制劑治療後,機體抵抗力差,結核桿菌可通過血流或淋巴到達頸椎局部,原在頸椎局部潛伏或已靜止的病灶也可重新活動起來而發生頸椎結核。兒童多未感染過結核病,對結核菌的抵抗力很弱,感染後不但容易發病,而且容易擴散,兒童頸椎結核多在結核活動期發病。因此頸椎結核可發生於原發病灶的活動期,亦可在原發病灶形成甚至靜止的幾個月,幾年或幾十年內發病。

頸椎結核的發病與頸椎的慢性勞損或積累性損傷有一定關係。大量的臨床事實證明,外傷性骨折、脫位或扭傷均不會在局部誘發結核病。在軀幹諸骨中脊柱結核的病例數最多,可能與脊柱負重最多有關。從脊柱本身來看,腰椎負重最多,故腰椎病例數最多。下肢負重多於上肢,故下肢病例數也多於上肢。從以上事實來看,勞損對本病的發生有一定關係。

【病理改變】

頸椎結核以頸6最為多見,上頸椎發病較少,僅佔0.5%。頸椎結核的病灶絕大多數位於椎體,主要由於椎體易勞損,椎體上肌肉附著少,椎體內松質骨成分多,椎體營養動脈多為終末動脈。病灶發生於椎體附件非常少見,約占6.3%。單純椎弓根結核僅佔1%。附件結核易侵犯脊髓引起壓迫症狀。椎間盤無血液運行,故無原發性椎間盤結核,但容易被結核菌破壞。

結核桿菌從原發病灶主要經動脈系統進入椎體,少數通過靜脈系統和淋巴管逆流進入椎體。在機體抵抗力下降時進入椎體的菌栓發病形成病灶。大多數(約90%)病例的椎體病灶只有一個。少數病例的病灶在兩個或兩個以上。每個病灶之間有比較健康的椎體或椎間盤隔開,因此也叫跳躍型病變。根據病灶的發生部位不同而將椎體結核分成三種類型:邊緣型、中心型和骨膜下型。

邊緣型  臨床多見於成人患者,病灶靠近椎間盤,容易穿破軟骨板侵犯至椎間盤,波及鄰近椎體。以溶骨性破壞為主,死骨較少或不形成死骨。嚴重時相鄰椎體發生塌陷而形成頸椎後突畸形(圖1)。

圖1 頸椎結核邊緣型病灶發展過程

中心型  此型多見於兒童,成人少見。病灶位於椎體中央。兒童椎體小,病變進展很快波及整個骨化中心,穿破周圍的軟骨包殼,侵入椎間盤及鄰近椎體。成人椎體較大,病變進展慢,早期病變可局限在椎體中心部位,而不侵犯椎間盤及鄰近椎體,因此早期症狀不明顯。病變以骨質破壞為主,形成死骨。少數病例死骨吸收後形成骨空洞,空洞壁的骨質輕度緻密。空洞內充滿膿汁或乾酪樣物質。晚期發展嚴重時,整個椎體可破壞,發生病理骨折,椎體壓縮成楔形,形成頸椎後突畸形(圖2)。

A:小兒

B:成人

圖2 頸椎結核中心型病灶發展過程(上:小兒  下:成人)

骨膜下型  臨床較為少見。病灶多位於椎體前緣,以骨質破壞為主,往往無死骨形成,呈溶冰樣改變。此型病變亦可因椎體外結核病變侵蝕所致。

頸椎結核常可形成寒性膿腫。頸椎椎體病變的結核性肉芽組織、炎性滲出物、壞死組織等形成膿汁穿破椎體皮質彙集到椎體一側的骨膜下,形成局限性椎旁膿腫。病變繼續發展,膿汁增加,膿汁可突破椎體前方骨膜和前縱韌帶,彙集到椎體骨膜的前方和頸長肌的後方。頸4以上病變,膿腫多位於咽腔後方,因而也稱咽後膿腫。頸5以下病變,膿腫多位於食管後方。巨大的咽後膿腫,可將咽後壁推向前方,與舌根靠攏,因而患者睡眠時鼾聲甚大,甚至引起呼吸和吞嚥困難。下頸椎病變的膿汁可沿頸長肌下垂到上縱隔的兩側,使上縱隔的陰影擴大,有如腫瘤的外觀。咽後、食管後膿腫都可穿破咽腔或食管,形成內瘻,使膿汁、死骨片由口腔吞下或吐出。

椎體側方病變的膿汁也可在頸部兩側形成膿腫,或沿椎前筋膜及斜角肌向鎖骨上窩流注。該處膿腫可向體外穿破形成竇道。竇道形成後常經久不愈,當存在混合感染後十分難處理。

病變椎體嚴重破壞,受壓後可塌陷。病變侵犯椎間盤、軟骨板造成椎間隙狹窄。椎體的二次骨經中心被破壞,椎體的縱向生長受到阻礙。因此,頸椎的生理曲度可消失,甚至出現後突畸形。但頸椎不像胸椎或胸腰段椎體那樣,後凸畸形較少,除非兩個以上椎體被侵犯。主要因為頸椎原有生理性前凸,另外頭部的重量主要通過關節突傳導而非通過椎體。

頸椎結核產生的膿汁、肉芽、乾酪樣物質、死骨和壞死椎間盤等可凸入椎管內,壓迫神經根和脊髓。病變椎體的脫位或半脫位亦可使脊髓受壓。據統計頸椎結核截癱發生率約為22%左右。

【臨床表現】

本病起病隱襲,病程進展緩慢,部分患者繼往有結核病史或結核病接觸史。早期症狀較輕,不易發現。成年患者常誤診為風濕、勞損而給予抗風濕或其他對症治療。兒童的輕微症狀更易被忽視。有些患者早期無自覺症狀,可在查體時偶然發現。有些病例直到發現寒性膿腫,頸椎畸形以至截癱時方來就診。只有少數患者發病比較急驟,全身和局部症狀明顯。

症狀及體徵

全身症狀  患者常有全身不適、倦怠乏力、食慾減退、身體消瘦、午後低熱、夜間盜汗、脈率加快、心慌心悸和月經不調等輕度中毒及植物神經功能紊亂的症狀。如膿腫發生混合感染可出現高熱。兒童患者發熱可能比較明顯,常有性情急躁,不喜玩耍,抱時啼哭和夜間驚叫現象。大部分患者有營養不良及貧血。患者若合併有肺結核,可出現咳嗽、咳痰、咯血或呼吸困難。合併有泌尿系統結核,可出現尿頻、尿急、尿痛和血尿等症狀。

局部症狀  頸部輕微持續性鈍痛,後伸則加劇,勞累後加重,臥床休息可減輕。夜間痛不明顯,患者多能較好地睡眠,這與惡性腫瘤不同。病變加重刺激或壓迫神經根後疼痛可向肩部、上肢或枕後放射。患部棘突有壓痛和叩擊痛。

頸部僵硬,各方向的運動都受限制,低頭視物連同軀幹一同轉動,多由於疼痛後病椎周圍肌群的保護性痙攣所致。有些患者常有斜頸畸形;部分患者頭前傾、頸短縮、喜用雙手托住下頜部以免在行動中加劇疼痛。此亦稱拉斯特(Rust)徵。寰樞椎關節負責頭部旋轉活動,該關節受累後頭部旋轉功能大部分消失。後凸畸形多不明顯,多為生理曲度變平。

有些患者頸前膿腫形成,可出現咽部不適感,發音聲調改變,睡眠時鼾聲大作,重者可出現呼吸及吞嚥困難。少數患者自口腔吐出膿汁、死骨片和乾酪樣物質,係咽後膿腫或食管後膿腫破潰穿入咽腔或食管所致。體檢時可在咽後部及頸部兩側看見和觸及膿腫。頸後三角區的波動性膿腫,多提示寒性膿腫,但須與淋巴結結核鑒別。

頸椎結核發生脊髓受壓時,患者可出現痙攣性癱瘓。壓迫較輕者可出現不完全截癱,即可只有運動障礙,亦可合併有感覺障礙及括約肌障礙。壓迫較重者,可出現完全截癱而有明顯的感覺障礙平面。肢體的腱反射亢進,病理反射如巴彬斯基徵多為陽性。

【輔助檢查】

常規檢查  包括血常規、尿常規、糞常規及肝腎功能測定等。血色素偏低,白細胞一般不高,合併其他細菌感染則明顯升高,淋巴細胞的比例一般較正常為高。尿糞常規檢查可瞭解泌尿系統及腸道有無合併結核感染。肝功能多有輕度損害,一般有低蛋白血症、白球比倒置。血清電泳檢查發現:病變趨於慢性時,白蛋白降低而α及γ球蛋白都可升高。應用抗癆藥物可改變此種狀況,但對耐藥者無效。

結核菌素試驗  作為一種診斷方法,僅有一定參考價值。對5歲以下沒有接種卡介苗的兒童在早期診斷上有幫助,陰性表明未感染結核菌,陽性表明已感染過結核病。如由陰性轉為陽性,表明結核感染發生不久。至於5歲以上兒童及成人,大部分已是陽性,做此試驗對診斷幫助不大。但出現強陽性反應時,應該予足夠重視。

結核菌培養  需時較長,一般陽性率在50~60%。因此,依靠膿汁培養來確認頸椎結核的診斷率不高。

動物接種試驗  陽性率較高,對診斷有幫助。但手續複雜,需時較長,費用較貫,有必要、有條件時可以採用。

病理活檢  對於確定診斷具有重要價值。可採用穿刺針吸活檢及手術探查切取活檢。穿刺針吸活檢往往取材量少診斷有困難。手術探查如發現膿汁或乾酪樣物質,常可確診為結核病,如仍有懷疑可待病理診斷決定。

【診斷】

本病的診斷應結合病史、症狀、體徵、實驗室檢查和影像學表現綜合分析。當病變發展到一定程度,各種症狀和體徵都很明顯,影像學檢查也很典型時,診斷一般無困難,確診還需依靠細菌學和病理學檢查。

影像學檢查

X線平片  包括胸部X線片和頸椎X線片。

胸部X線片用以瞭解肺部有無結核病灶。若有結核病灶,則觀察其範圍及活動情況。

頸椎結核起病時X線表現多不明顯,一般在發病數月至1年才有陽性發現。中心型病灶早期表現為在一個或可在兩個鄰近的椎體中央骨松質中出現破壞透亮區,邊緣模糊,周圍一般無明顯骨質增生現象。隨著病變的發展,可見破壞區逐漸擴大,可以均等地向上、下兩方擴展,或者以向一方破壞為顯著如破壞嚴重,可使椎體產生相應的塌陷變扁。當結核病灶侵及其附近的椎間盤時使椎間隙變狹,如穿過椎間盤而侵及鄰近的椎體時可見累及的一面骨質破壞。邊緣型病灶早期表現為椎體前緣、上緣或下緣出現骨質破壞,常伴有附近的椎間隙狹窄。這種病變多見於成人,病變一般發展較慢,有局限於兩個椎體的傾向,中間的椎間隙可有明顯的狹窄,兩面的椎體有不同程度的破壞,有時可呈局限的缺損,類似許氏結節的表現。如果一個椎體的一面破壞嚴重,則其鄰近的無明顯破壞的椎體可以嵌入破壞區。骨膜下型病灶較為典型的表現為一、二個椎體旁有明顯的膿腫形成,但椎體無顯著的破壞,僅周圍與膿腫相鄰部位邊緣不清或不甚規則,椎間盤保持正常。其後在椎體前緣出現骨質侵蝕而凹陷,往往須用體層攝影才能清楚顯示。局限於椎弓、棘突和橫突的結核病灶甚為少見,表現為受累部位的骨質破壞,在其附近出現軟組織腫脹陰影。寰樞關節結核則須攝開口位頸椎片。早期僅顯示寰樞關節脫位或半脫位,而無骨質破壞。後期可見側塊、齒狀突被破壞,甚至見到齒狀突骨折。

椎前軟組織陰影可增寬,氣管被推向前方或偏於一側,當膿腫穿破可見含氣積液腔。晚期膿腫可見鈣化影。

頸椎結核在好轉癒合時首先表現為骨質破壞停止進展,破壞區的邊緣變為清楚和增密,在破壞區內逐漸出現骨質硬化現象。明顯塌陷的椎體不能恢復正常,如椎間盤已破壞可經骨性強直而癒合。

計算機體層攝影(CT) 頸椎CT能顯示椎體甚至附件的微小病灶。多採用橫斷面掃瞄。CT平掃骨窗可顯示椎體的骨質破壞呈椎體密度不均,其內可見片狀高密度影,有時呈擰碎的餅乾屑樣。并可顯示骨質嚴重破壞導致椎體塌陷、後突和椎管狹窄。頸椎結核的膿腫常出現於椎前,CT平掃顯示為密度略低的椎前腫塊,CT值提示為液性密度,不均勻。增強後膿腫周緣有環狀強化。慢性膿腫內可出現高密度的鈣化影。CT還可發現椎管內硬膜外的膿腫,椎管碘水造影后CT顯示更清楚。寰樞椎結核患者多有斜頸畸形,X線平片較難顯示病灶,CT平掃骨窗可顯示環椎的前弓、側塊骨質破壞,樞椎的齒狀突椎體骨質破壞,還可顯示寰樞關節前脫位及椎旁咽後膿腫。CT三維重建則更有利於觀察結核引起的齒狀突旋轉關脫位,寰椎側方半脫位及椎管狹窄狀況。CT三維重建還有利於觀察枕骨大孔與寰樞複合體因結核病灶破壞而發生的相鄰關係的改變。

磁共振成象(MRI) 比其他檢查技術能更早發現頸椎結核病灶,可以減少骨質破壞、後凸畸形、截癱的發生。頸椎MRI檢查目前多採用自旋回波程序(SE序列),採用矢狀位和橫斷面成像。結核病變侵犯的椎體、椎間盤、椎旁軟組織以及椎旁膿腫,在T1加權圖像上信號減低。T2加權圖像上信號增強,骨皮質模糊。在矢狀面成像上可以比較清楚地顯示椎前膿腫光滑的邊界,且多在前縱韌帶下方。膿腫向後穿破到後縱韌帶下方,引起硬膜囊、神經根,甚至脊髓受壓。病變嚴重發展後發生病理骨折,脫位也可造成椎管狹窄、脊髓受壓。當脊髓受壓嚴重時,可出現水腫,軟化變性。因此在T2加權圖像上可見到髓內局限高信號區。在橫斷面成像上可以顯示椎體破壞程度,椎旁膿腫與氣管,食管及後方椎管的鄰近關係。Gd-DTPA增強MRI圖像能更清楚地顯示椎旁膿腫。

放射性核素掃瞄  在結核侵犯部位出現放射性核素濃聚現象,可以幫助瞭解其他部位有無病灶。此檢查敏感性好,但特異性不高,須結合其他檢查參考。

超聲波檢查  頸部B型超聲可幫助確定寒性膿腫的性質及大致範圍。尤其是頸深部體檢無法觸及的寒性膿腫。在超聲波引導下,還可行寒性膿腫的穿刺針吸活檢術。

【治療措施】

關於脊椎結核治療的歷史可以追溯到17世紀,當時有效的治療方法僅限於長期臥床和休息。隨著抗結核藥物在臨床應用,外科技術的進一步發展,尤其自六十年代以後頸椎結核的治療方法的改進,頸椎結核的治癒率有了很大的提高。頸椎結核也是全身結核感染的局部表現,因此治療本病時不應忽視全身性治療,在強調手術治療的同時不應忽視行之有效的非手術療法。

非手術療法

血運豐富的頸椎不但發病率低,而且病變吸收快,修復能力強。因此,不少病例可以通過非手術療法獲得治癒。

一般治療

頸椎結核多有食慾減退、身體消瘦、貧血或低蛋白血症。全身狀況好壞與病灶好轉或惡化有密切關係。休息和營養作為改善全身情況的一個重要步驟是治療頸椎結核所不可缺少的。休息使機體代謝作用降低,消耗減少,體溫下降,體重增加,有利於體力恢復。因此,患者要有足夠的休息和睡眠。同時改善營養狀況也很重要。積極補充營養,給予可口、易消化、富於營養的食物。營養狀況較差的可補給魚肝油,維生素B、C等。貧血的可給鐵劑、維生素B12、葉酸等。嚴重貧血的患者可間斷輸血,每週1~2次,每次100~200ml。肝功能不好的需進行保肝治療。合併感染的可給廣譜抗生素,或根據藥物敏感試驗給敏感藥物。對截癱患者應加強護理,預防褥瘡,并防止肺部感染和泌尿系感染。

局部制動

為了緩解、防止增加畸形,避免病變擴散,減少體力消耗,及時使患者休息,頸部制動非常重要。病情較重者可採用頸托、支架或石膏保護。病情較重或已發生截癱者,應絕對臥床。必要時還可行枕頜帶牽引或顱骨牽引。枕頜帶牽引適用於小兒及病期較短、肌力較弱的患者,牽引重量為1~2kg。吃飯時可將牽引暫時拿下,以便開口。顱骨牽引比較安全、舒適,而且能給予較大的牽引重量,成年人可用5kg重量,兒童酌減,畸形糾正後可使用2kg維持。牽引時可以使患者仰臥,身下墊一厚褥子,枕部放在床上,使頸椎處於過伸位。對於長期應用牽引治療的患者應注意預防枕骨結節處發生褥瘡。預防的方法是定時翻身,在枕骨結節下方墊一氣圈,定時按摩并用酒精塗擦。

抗結核藥物治療

抗結核藥物的應用在頸椎結核治療中起重要作用,可提高療效,促進病變的癒合。目前常用的一線藥物有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和鏈黴素。二線藥物包括丁胺卡那黴素、捲鬚黴素、卡那黴素、環絲氨酸、乙硫異煙胺和對氨柳酸等。

異煙肼(INH) 具有最強的早期殺菌作用,預防藥物產生耐藥性最好。口服吸收快,易滲入胸腔、腹腔,腦脊液和關節液中,且能滲入細胞內,故亦能殺滅細胞內的結核桿菌。

成人每天用量300mg,分3次服用。小兒用量,每天每kg體重10~20mg。異煙肼對肝功能有損害,還有引起神經炎及精神症狀,服用期間注意定期檢查肝功能,大量服用可加服維生B6

利福平(RFP) 滅菌作用最強。口服後經腸道吸收,在血液中能較長時間維持高濃度,能通過血腦屏障進入腦脊液。利福平對結核病的治療效果較好。

成人劑量為每天450~600mg,可於清晨空腹服用,亦可分兩次服用。兒童一般用量為每日每千克體重20mg。利福平有肝功能損害,胃腸道反應,皮膚反應,流感樣反應等副作用。故肝功能有嚴重損害及膽道有梗阻的患者忌用,老年人、兒童、營養不良者慎用。

吡嗪酰胺(PZA) 具有對酸性環境中細胞內結核菌群的特殊的滅菌作用。PZA和RFP聯合則具有最強的滅菌作用。成人每天用量1~1.5g,分2~3次口服。中毒作用為肝功能損害,並能引起關節疼痛。

乙胺下醇(EMB) 抗結核作用較強,可瀰漫到人體各組織中。成人用量為每天750mg,一次服完以便獲得高峰血濃度。副作用有視力障礙。當早期出現色覺障礙時即應停藥。

鏈黴素(SM) 屬抑菌藥,僅對細胞外的結核桿菌有殺滅作用。口服不易吸收,肌肉注射可以滲入到各種組織中,但不能或很少通過血腦屏障。長期服用可有聽神經損害和腎功能損害,注意定期檢查腎功能。成人使用劑量,每天1g,分兩次肌注。兒童用量為每天15~30mg/kg體重。

抗結核藥物的使用原則是早期、足量、聯合、規律用藥。目前臨床所用的聯合用藥方案很多,有人研究表明:INH、RFP和PZA三藥聯合使用能發揮各自作用和協同作用,作用於三種不同代謝菌群和細胞內外菌群,藥物在不同pH值的情況下達到殺菌和滅菌作用,從而大大縮短治療時間。療程一般為6~9個月。用藥期間注意觀察毒副反應。定期檢查并及時調整。

手術治療

在抗結核藥物的控制下,及時徹底地清除結核病灶,可以大大縮短療程,預防畸形或截癱的發生,大大提高了頸椎結核的治癒率。同時應強調手術適應證,不應濫用手術。

手術適應證

1.有較大的寒性膿腫。

2.影像學顯示病灶內死骨及空洞形成者。

3.有脊髓壓迫症狀者。

4.竇道經久不愈者。

5.局部病灶穩定,患者全身狀況允許。

手術前準備

除了常規的術前準備外,還應系統使用抗結核藥物,使病變相對穩定,體溫、血沉接近正常。對全身狀況較差者應加強營養,盡量糾正貧血和低蛋白血症等。必要時輸血、人體白蛋白等。寰樞椎結核有脫位發生和出現嚴重畸形的患者術前作牽引治療,使脫位整復,糾正畸形。

麻醉及其注意事項

頸椎結核患者的手術,麻醉多採用氣管插管靜脈複合麻醉。必要時可行氣管切開後插管。頸椎結核患者體質較弱,尤其是合併高位截癱、咽後壁膿腫等情況,給麻醉帶來一定困難。頸椎活動受限,聲門難以暴露;頸椎椎體骨質破壞,嚴重者合併頸椎脫位,用力不當導致脊髓橫斷危及生命;氣管插管或喉鏡用力過猛、咽後壁膿腫破損窒息死亡;高位截癱患者心肺代償功能極差,對麻醉藥物耐受性亦差。故插管應小心完成,併發咽後壁膿腫以及截癱者,均行清醒插管。咽後壁膿腫較大者,於插管前抽吸膿汁。

手術方法

頸椎結核的手術治療主要為結核病灶清除術。根據不同病情可行病灶清除植骨術、病灶清除椎管探查術、單純膿腫切開排膿術、枕頸融合術等。

寰樞椎結核病灶清除術  寰樞椎結核病灶多位於寰椎前弓和樞椎齒狀突,多數病例經過牽引、休息及抗結核藥物治療後可吸收。若保守治療無效,則病灶清除可經口腔入路。術前3天開始清潔口腔,并用廣譜抗菌素咽部噴霧。手術時患者仰臥,頸部過伸位。先在局麻下行氣管切開插管給全麻。用開口器將口張大。口腔及咽後壁粘膜用硫柳汞液消毒。懸雍垂用絲線縫合在軟齶上,用壓舌器將舌根向下壓。在切開前先用長紗條將食管及氣管入口堵住,防止膿液和血液流入。在咽後壁正中膿腫最隆起處縱形切開,切口長約4cm,一般出血不多。切開膿腫壁後立即將膿汁吸走。經此切口伸入小刮匙將乾酪樣壞死物質,死骨和肉芽等刮淨。向兩側刮除病灶時須注意避免損傷椎動、靜脈。病灶清除完畢後沖洗,注入抗結核藥物,最後分兩層縫合創口。

2~7椎體病灶清除術  手術一般從前方入路。麻醉成效後,患者仰臥,頸部過伸位。選用頸前橫切口或胸鎖乳突肌前緣切口,頸後三角的寒性膿腫可採用鎖骨上切口。按頸前路途徑顯露膿腫後,保護好皮膚和正常組織,用手指觸摸椎前軟組織,確定膿腫的部位和範圍,必要時可用空針試探穿刺。在膿腫正中切開,以免損傷位於椎旁的頸交感神經和膈神經。切開膿腫壁後吸淨膿汁,將死骨、壞死椎間盤、肉芽組織及乾酪樣物質等徹底清除,膿腫壁應盡量切除乾淨。椎體病變應清除徹底,直至周圍出血的健康骨質為止。如病變椎體較多,其間未受累的椎間盤亦應同時摘除。沖洗病灶後,放入抗結核藥物。必要時植入自體髂骨或肋骨塊。放置橡皮半管引流條後,按層縫合創口。術後24~48小時拔出引流條等。

其他手術  寰樞椎結核行病灶清除術後,為了維持頸椎穩定性,大多在半年後行頸1~2或枕頸融合術。寒性膿腫較大,病灶不易清除或有些患者不能長時間耐受手術者,可行單純膿腫切開排膿術。病變嚴重造成椎管狹窄者,可行椎體病灶清除和椎管探查術。後路病灶清除融合術目前多不主張採用。

術後處理及康復

術後一般需臥硬板床休息。兒童患者可石膏制動。一般需1個月左右,最好經X線檢查,證明患者的病灶已穩定。植骨已融合,血沉已恢復正常時,才允許其下地活動。下地活動時須頸托或支架保護,一般要維持保護10~16周。術後應繼續使用抗癆藥物,並根據患者全身情況及病灶穩定程度制定合適的化療方案和用藥時間。為了防止感染,手術後可加抗感染藥物7~10天。加強營養和全身支持治療。每3個月複查肝腎功能、血沉和X線片以瞭解病灶癒合和病變穩定情況。鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心,加強功能鍛煉。經過各項治療處理頸椎結核患者有很高的治癒率,約有95%。

【預防】

頸椎結核的預防,首先要徹底治療原發病,預防結核菌由原發灶擴散到頸椎部位,或使已擴散到頸椎部位的結核菌迅速被消滅,不再發展成為病灶。對於已經形成的頸椎結核,應早期診斷和早期治療,以縮短療程,減少病殘和預防畸形。病變治癒後還應注意營養,避免過勞,防止機體抵抗力下降,以降低復發率。

由於頸椎結核是繼發病變,其中絕大多數繼發於呼吸系統和消化系統結核病,因而預防的關鍵還在於原發病的預防。

健全防治機構

近年來結核病發病率出現上升趨勢,提醒人們對結核病的防治工作不能鬆懈。應加強宣傳和教育,普及結核病的防治方法,建立和健全各級結核病防治機構,保證人力和物力,以便及時發現結核病,并實行標準化、規範化治療。

加強鍛煉保護易感者

加強體育鍛煉,增強體質,積極提高機體抵抗力。尤其是老人,兒童以及各種免疫損害患者,更應注意身體鍛煉,以防結核病的感染或復發。開展卡介苗的接種工作,使易感者變為有抵抗力的人。

杜絕感染源

早期發現和徹底治療開放性肺、腸、骨關節、腎或淋巴腺結核患者,使這些病變治癒,患者不再排菌。

阻斷感染途徑

加強消毒隔離,阻斷感染途徑。徹底消毒處理結核患者的排泄物。做好結核患者的隔離工作,盡量減少健康人與患者接觸。

【鑑別】

早期骨質破壞不明顯,或症狀尚不典型時,診斷往往有一定困難,應與下列疾病鑒別。

頸椎化膿性骨髓炎

發病多急驟,體溫迅速升高,中毒症狀明顯,白細胞可增至10~20×109/L以上。頸部劇痛,活動受限。局部腫脹及壓痛常較明顯。但亞急性與慢性者多無高熱,與結核很難鑒別。X線片可見死骨形成較早,晚期椎體可見明顯骨質增生及硬化,椎體間常可形成粗大的骨橋。而頸椎結核新骨形成較少。MRI圖像上膿腫的擴散方式也不一樣,本病的膿腫沒有規則的邊界,且易破壞椎旁韌帶、小關節等。而頸椎結核的膿腫多顯示為光滑的邊界,對韌帶多無侵犯。

頸椎腫瘤

椎體腫瘤常為惡性,良性者少。在惡性腫瘤中又以轉移癌最多,多發生於中老年患者。頸痛多明顯,且在夜間加重。椎旁陰影多為圓形。椎間盤不受侵犯。休息後、抗結核治療無好轉,且逐漸加重。有時可發現原發癌腫。

自發性寰樞椎關節脫位

患者多為10歲以下兒童,常繼發於咽部炎症之後。患兒手托下頜,有斜頸,頸部活動受限,極易誤診為寰樞關節結核。X線片顯示寰椎向前脫位,齒狀突向側方和後方移位,但無骨質破壞,椎前軟組織不腫。

頸椎病

由頸椎間盤退行性變及其繼發性改變所致。多發生於30歲以後,可有頸或頸肩部疼痛,頸部活動受限,有時尚有神經根及脊髓壓迫症狀。患者一般無高熱、盜汗、頸部後凸畸形等症狀。X線平片雖有椎間隙狹窄及椎體邊緣骨質增生,但無骨質破壞及椎前軟組織增厚。MRI檢查可見椎間盤後凸、信號減低,多無寒性膿腫發現。

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