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病名骶髂關節結核
【概述】

本病不少見,相鄰的腰骶椎或髖關節結核常并存。4140例中有175例骶髂關節結核,占全身骨關節結核的4.23%。多見青壯年,其中21~40歲占114例(65.14%),育齡婦女較多。10歲以下兒童少見,僅4例(2.29%);牛津報導35例,無1例;天津67例僅1例10歲以下兒童。年齡分佈在診斷時值得注意。

【臨床表現】

病情隱漸,常見跛行,疼痛多限於患側臀部,可沿坐骨神經方向放射。病人坐時著力於健側臀部,盤腿穿鞋襪時較困難。膿腫或竇道可出現臀部、髖窩或股骨大粗隆等處。

【輔助檢查】

X線攝片早期關節面模糊,邊緣糜爛,關節間隙增寬,晚期關節間隙變窄。並有竇道,常繼發感染。關節呈現硬化。

關節破壞嚴重者同側髂骨和恥骨可上移發生病理脫位。

患側分髖試驗和骨盆擠壓試驗常為陽性。 

【診斷】

根據臨床表現、X線攝片不難診斷。

【治療措施】

一.本病常合併身體其他部位結核,系統化療更不可忽視。病人一般情況差,特別年紀大病人術前應給內科支持療法。并竇道繼發感染者,術前應給予敏感的抗菌素治療。病人有較大的膿腫或死骨,竇道久治不愈者,可應用手術治療,否則可單純藥物治療。

二.手術根據病灶膿腫及竇道的位置而定,可經前方或後方途徑。膿腫位於髂窩,可經前方腹膜後通過膿腔達到病灶,注意勿損傷社經和血管。盡可能採用後方途徑,手術野寬廣,便於處理病灶。

病灶清除術:

1.麻醉 局麻、硬脊膜連續麻醉或氣管插管全麻。

2.體位 病人斜俯臥位軀幹與手術台面成60°角,病側在上,腰下墊枕,健側彩關節屈曲45°,病側髖、腰關節微屈,軀幹與下肢約束帶固定。

3.操作步驟

(1)切口 根據臀部膿腫及骨病灶的情況加以選擇。①從髂後上棘到股骨大粗隆的連線上,長約12cm(Roaf)(圖1),②切口是從髂嵴的後1/3處開始沿髂嵴外唇弧形式至髂後下棘,自髂骨骨膜下向外側剝離臀大肌,顯露髂骨外板和骶髂關節的後側(圖2)。

圖1 骶髂關節病灶清除術(仿Roaf)

 

圖2 骶髂關節病灶清除術

(2)顯露病灶 沿臀大肌纖維方向分開,直達骶髂關節的後側,骶髂關節位於坐骨大切跡上方2~3cm,在該處鑿開3cm見方的骨窗,即可顯露骶髂關節的骶骨面(圖3),保留鑿下的骨塊,待清除關節病灶後將骨塊復位。在顯露骶髂關節時,注意勿損傷坐骨大切跡向上方走行的臀上動脈。通過這骨窗,將所有結核性物質、肉芽和死骨清除乾淨。有時可通過骶髂骨病灶的小孔吸取骨盆內骶骨的膿腫,注意勿損傷骶髂關節前方的血管,最後沖洗病灶。自髂後上棘處取松質骨充填關節腔,并將開窗時保留的骨塊恢復原位,即可達到關節融合的目的。

 

圖2 骶髂關節病灶清除術(仿Roaf)

按層縫合,一般不放置引流。

髂窩部如有膿腫,視病人情況而定,可於手術同期或二期清除之。

4.術後處理病人繼續抗結核藥物治療,臥硬板床8~12周左右,直至關節融合後起床活動。

其他步驟和注意事項與前述切口相仿,不再重複(圖4)。

圖2 骶髂關節病灶清除術

【併發症】

骶髂關節結核50%病例同時伴有其他部位結核,如肺結核、胸膜炎或淋巴結核等。 

【鑑別】

應與腰椎間盤突出、急性化膿性關節炎、類風濕性關節炎、腰骶椎結核、緻密性髂骨炎和骶骨及髂骨轉移癌相鑒別。

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