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疾病 眼內異物
別名intraocular foreign bodies
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【概述】

眼內異物(intraocular foreign bodies)是一種特殊的眼外傷,較一般眼球旁穿通傷有更大的危害性。異物進入眼球,除了在受傷時所引起的機械性損傷外,由於異物的存留增加了對眼球的危害。一般來說,眼內異物需要及早診斷,適時手術,以保護眼球和保留視力。眼內異物的種類:眼內異物分為磁性和非磁性兩大類。磁性者手術時可用磁鐵吸出;非磁性異物中包括其他金屬、合金和非金屬。非磁性異物的摘出大多比較困難。異物在眼球內的位置,在眼球前段者約占20%,眼球後段者約占80%,其中有10%位於眼球壁。左眼多於右眼,雙眼同時有異物存留者約1%。

【輔助檢查】

眼內異物定位(localization of intraocular foreign bodies)有以下幾種方法:

1.檢眼鏡定位法(ophthalmoscopic localization)

對比定位法:在檢眼鏡下,以視乳頭的直徑(平均為1.5mm)作為測量尺度,量出異物距黃斑中心凹幾個乳頭直徑。周邊部的異物,則測量其與鋸齒緣的距離,然後確定異物所在經線,以時鐘方向表示之。周邊部的異物須用間接檢眼鏡或裂隙燈三面鏡進行定位。

視野計定位法:借助於手持式小型視野計,以直接檢眼鏡測出異物所在的經線和緯線,再計算出其位置,經度不需特殊計算。只把所查出的異物所在的經線換成時鐘方向即可,經線與時鐘方向的關係(左右眼相同)是:自3點開始,逆時鐘方向旋轉,即3點為0º;12點為90º;9點為180º;6點為720º。

緯線的換算方法有多種,比較準確而實用的是楊沛霖醫生的換算表。此表根據經緯線的度數可查出異物與角膜的弧距、弦距、垂距與軸距,并可按此表繪製出一個眼內異物換算記錄圖,既可換算又可作記錄之用。

漂浮異物的定位

測定異物與眼球壁間的距離:間接檢眼鏡可利用立體視而判斷異物與眼球壁間的距離大小。用直接檢眼鏡可以測定其距離的毫米數,方法是分別觀察異物附近的視網膜和異物表面,均選用能看清時的最低凹鏡或最高凸透鏡。由看清兩者時所用的鏡片度數之差,計算出其間的距離。可按每3D之差相當於1mm的挖值來計算。

瞭解異物活動度的幅度:當看清異物後,讓眼球轉向一側,然後急速轉回原位,以觀察異物活動的範圍。

瞭解何種體位時異物最接近眼球壁:分別採取坐位、仰臥位、左側臥位、右側臥位、俯臥位、頭低位,并結合眼球的上、下、左、右轉動,按前述測量距離方法,一一測出異物與眼球壁的距離,比較各個體位時異物的位置,找出異物與眼球壁的距離最遠和最近的體位。

磁性試驗:凡用檢眼鏡能直徑看到的異物都可進行磁性試驗,以瞭解異物有無磁性及磁性的大小,并瞭解異物是否固定及固定的程度。試驗時,先看清異物,以手持電磁鐵的磁頭尖端指向異物。由距眼10cm處開始,由遠而近反覆開關,以觀察異物隨電磁鐵的開關而同步活動的情況。磁頭接觸眼球,異物仍不動者,可視力陰性。此時亦可換用巨大電磁鐵進行試驗。陰性結果說明異物為非磁性或雖為磁性但牢固地固定在眼球壁上,不易摘出。一般需按非磁性異物的摘出方法進行手術。

2.X線定位法(X-ray localization):X線定位法是眼內異物定位的生要方法。定位結果準確可靠,而且不受眼的屈光介質混濁的影響,是臨床上最常用的方法。

直接定位法:即由X線正位及側位片上直接測量出異物位置的方法。具體方法是:

角膜緣標記:在角膜緣放置金屬標記,最簡單的方法是在角膜緣縫上一金屬環,但最好是帶有指示杆的定位器(圖6),後者為一塑料制的角鞏膜接觸鏡。在相當於角膜緣處有一內徑為11mm的金屬環;在其前方的正中有一長20mm、直徑2mm的金屬指示杆,將此定痊器用縫合法或吸附法固定在眼球表面。

圖6  帶指示杆的接觸鏡定位器

攝正位片的方法:患者俯臥,頭稍上仰,使聽眥線與檢查台面(或片匣)呈45º角,眼球向下注視,球管由上方向下垂直投照,使X線中心線與眼球矢狀軸相一致,調整球管高度,使靶一片和眼一片距之比為10︰1,按頭顱正位條件投照,所拍片比實物大,二者之比例為1.1︰1。

攝側位片的方法:患者側臥,頭側放,患側貼近台面(或片匣),頭顱矢狀面與台面平行,兩眼向水平方向注視,球管由上方向下垂投照,使X線中心線與角膜平面一致,并使靶一片距離與眼一片距離之比為10︰1,按頭顱側位條件投照,所拍照看與實物之比為1.1︰1。

讀片方法:在正位片上(圖7)可測出異物所在的經線和異物在矢狀軸的距離。在側位片上(圖8),可測量出異物與角膜緣平面的垂直距離。正位片和側位片都可以用眼內異物測量器進行測量(圖9),此測量器也是按1.1︰1繪製的,所以測量時不必換算放大率。

圖7  X線定位法正位片示意圖

圖8  X線定位側位片示意圖

圖9  眼內異物定位測量器

記錄方法:測量出上述3個數據之後,可以標繪在眼內異物定位記錄圖上,則異物在眼球內的空間位置以及異物與眼球壁的關係,就可一目瞭然。

校正方法:在攝片時可能出現眼球的偏斜,特別是攝正位片時,眼球偏斜可形成異物經線和異物與矢狀軸距離之誤差。為校正此誤差,有兩種簡單的方法可供採用,有條件時亦可用電子計算機計算的方法。

垂直位校正法:除攝正位片外,再攝一垂直位片,方法與攝正位片相似。讓患者俯臥,頭心量後仰,聽眥線與台面呈30º角,眼向正前方平視,球管由上向下垂直投照,中心線與角膜緣平面一致,亦按靶一片距離與眼一片距離之比為10︰1安排。如有困難也可按5︰1或4︰1安排,則測量時可用眼內異物定位器中間的堅標尺進行測量。測出異物在矢狀面的鼻側或顳側若干毫米處,再從原來的測位片上量出的異物在眼球水平切面的上方或下方若干毫米處。然後以計算法或繪圖法進行校正,亦可利用眼內異物定位記錄圖進行校正。

指示杆校正法:如攝正位片時眼球有偏斜,則指示杆的投影必不成一圓點而為一橢圓形或長形,則按指示杆投影延長的長度(L)與側位片上異物與矢狀軸的距離(P),計算出應校正的距離(d)。計算公式如下:d=L﹒P/20,計算出d後,自定位環的中心,向指示標杆投影延長的對側移動d的距離,即新的中心,以此中心作為座標的原點進行測理,所量出的異物經線和異物與矢狀軸的距離,即為校正後的正確的距離。

電子計算機定位校正計算法:利用電子計算機的程序運算,只需在有偏斜的照片上量出所需的數據。輸入計算機後,即打印出異物的經線位置、異物與角膜緣平面的垂距、異物與矢狀軸的距離、異物與眼球外表面的距離、最佳切口位置等5個數據。如用B/A超聲測出眼軸長,則可繪出眼球動態模型,并將異物標繪在眼球圖上。

幾何學定位法

第1片:與直接定位法的側位片一樣,仍放置帶有指示杆的接觸鏡式定位器,但使患眼盡量貼近片匣(眼一片距離僅4cm左右),球管儘管升高,靶一眼距離達100cm;第2片:快速換片(或不換片面採用兩次曝光法),保持患者頭和眼完全不動,向患者足側移動球管,移動距離為靶一眼距離的一半,即50cm,傾斜球管,描准眼球(球管傾斜角度應為26º34´),攝第2張側位片。

測量及計算方法:在兩張側位片上各繪出指示杆投影的延長線,即為眼球的水平面,量出異物的兩片上與水平的垂距。由第1片上量出者為±a,由第2片上量出者為±a´,均以異物在水平上者為「+」,在水平面下者為「-」。代入公式:

b=〔(±a´)-(±a±)〕×2(注)*

由式中求出的b值卻為異物在眼球矢狀面的鼻側或顳側的距離。b為「+」時異物在鼻側,b為「-」時異物在顳側。可按±a和±b標於眼內異物定位記錄圖上。并標出異物在角膜緣後的距離,則異物在眼球內的空間位置即可準確表示出來。

生理學定位學(physiogical methods of locatization):生理學定位法又稱眼球轉動定位法。當讀片結果異物恰在眼球壁上,不能確定異物是眼球內或在眼球外時,可用此法。常用的方法是:按直接定位法攝側拉片的方法攝兩張側位片。攝第1片時讓患者眼球上轉,攝第2片時眼球下轉。比較兩片上異物與眼球水平面的距離有無不同。完全相同時,說明異物完全隨眼球轉動,異物可能在眼球內或眼球壁;不相同時,異物必在眼球外。

薄骨定位法(thin-bone localization):細小的異物或密度較低的成影極淡的異物,在一般正側位x線照片上不能清楚顯示者,可用薄骨定位法進行定位。

攝片方法:患者俯臥於檢查去路上,先擺好頭顱後前位,然後使顏面向患者側轉45º。此時,讓患眼向下看(即眼球內轉45º)并使x線中心與眼球矢狀軸一致,攝眼球正位片。再讓患眼向患側水平注視(即外轉45º),并使x線中心與角膜緣平面一致,攝眼球側位片。攝片距離和讀片測量方法均與直接定位法的正側位片相似。

無骨定位法(bone-free methods):極其細小的異物,薄骨定位法亦不能顯示者還可採用無骨定位法進行定位。用剪成舌型的寬15∼20mm的小膠片,包以黑紙,裝於橡皮指套或特製的乳膠套中,插於上下穹窿或內外眥部。使x線只通過眼球,不通過任何骨質,所以異物影像清晰,并同時顯示眼球前部的輪廓。可在不同部位連續插入多張膠片,多次攝片。

3.電子計算機X線體層攝影法(computed tomography,CT):此法能顯示金屬及非金屬異物,并同時清楚地顯示眼球壁的輪廓,是一個新的特殊的定位法。

CT對不透光和半透光眼內異物較X線平片敏感,CT可發現小至0.06mm3的銅、鐵等重金屬不透光異物。CT不能直接顯示木屑、礦石、但CT可顯示異物周圍的肉芽腫性反應或局部的空氣密度。

CT橫斷面和冠狀面成像可明確異物與眼球的關係,確定異物為球內的異物亦或眶內異物。同時還可以確定異物與視神經的關係。這些對臨床處理有很重要的意義。

CT對異物的診斷有以下缺陷:

不能顯示透光性異性。

異物被其周圍的出血、炎性滲出物、膿腫或肉芽腫遮蓋而漏診。

較大的金屬異物可產生偽影,影響圖像的質量。

4.磁共振(MRI):此法較CT更為清晰,但一般磁性異物不適用。含鐵磁性異物不能作MRI檢查。否則異物會移動,造成眼內組織更大的傷害。

非磁性異物,隨異發報中氫原子含量的多少及T1和T2弛預時間長短,在MRI上可顯示為各種信號。MRI可顯示在CT圖像上不能顯示的木屑、植物等透X線異物。對異物周圍的肉芽腫性反應、出轎、眶內積氣的顯示也較CT敏感。

5.超聲定位法(ultrssonic localization):超聲探查的優點和臨床意義已述於前。A型掃瞄可以清楚地判斷異物與眼球壁的距離,這是臨床上很需要的。另方面,以不同方向探查到同一個異物時,則各次探查時換能器長軸延長線的交戰必為異物之所在。可由之判斷異物大致上所在的經線位置和前後位置。B型掃瞄不僅能判斷異物的位置和異物與眼球壁的關係,而且能看出異物的大小和大致的形狀。

6.電磁定位法(electromagnetic localization):電磁定位法又稱電感應試驗法。用電磁定位器在閉合的眼瞼上壓向眼球,并向各個方向轉動,可探查出某一象眼的異物,可確定其大致的位置。鐵質異物可在異物直徑的10倍距離內探查出來。而銅、鋁、鉛等非磁性金屬異物則只能在其直徑的1∼2倍的距離有感應。其另一功能是區別異物有無磁性,當探頭接近異物時,根據其所發出的聲響的不同可以明確區別之。在探頭上加一個消毒的橡膠套,則可在異物摘出手術中進行定位。這又是一種重要的術中輔助定位方法。

7.術中輔助定位法:在眼內異物摘出手術中常應用一些輔助的定位方法,以增加定位的準確性,減少手術的損傷,提高恢復和保存視力可能性。常用的方法有:鞏膜表面抵抗壓定位法;透熱定位法;透照定位法;反向透照定位法;利用鞏膜表面固有標誌定位法;電磁定位法;鞏膜面超聲直接定位法;電視x線檢查法;磁性試驗(黑點試驗和跳動試驗);方格定位法。   

【診斷】

一、眼內異物的診斷

眼內異物的診斷根據有以下幾種:

1.病史:有外傷史,特別是以錘敲擊和爆炸致傷者眼內異物的可能性最大。此外,機床上的飛屑和射擊的各種彈丸也是常見的致傷物。樹枝、竹籤、細木棍或細金屬絲等的刺傷,也可能其尖端折斷而留在眼球球內。

2.眼球穿通傷:異物進入眼球必然先造成眼球穿通作。所致,眼球穿通傷是眼內異物診斷的重要依據和必有的表現。

3.異物或其通道的表現

前房異物:前房異物多位於虹膜的表面或角膜的後層。少數異物位於虹膜的層間,不易發現。

晶體異物:晶體及其囊上的異物易於發現。如晶體已有輕度渾濁或異物為透明的,因而不易判斷時,可用檢眼鏡檢法(徹照法)檢查。由異物的遮光而顯示暗影。當晶體混濁較重時,需用特殊診斷方法包括X線、超聲、CT或磁共振等加以診斷。

睫狀體異物:除了拉於睫狀體平坦部的後部異物可用間接檢眼鏡加鞏膜壓迫法可能看出者外,其餘則需用特殊診斷方法進行診斷。

前部玻璃體的異物:用良好的焦點照明或裂隙燈顯微鏡觀察易於發現。接近眼球壁者須用間接檢眼鏡或三面鏡檢查。但如有玻璃體出血、混濁或外傷性白內障、角膜混濁、虹膜粘連、瞳孔不能散大等而異物不能直接看到時,則需用上述的特殊檢查方法進行診斷。

眼球後部的異物:如屈光介質尚透明,往往可在後部玻璃體、視網膜或視乳頭上發現異物或包括異物的機化團。約僅20∼25%的眼球後段異物可用上述方法直接看到,其餘大部分則需依靠各種特殊診斷方法可確定診斷。即或是已經直接看到異物(或包括異物機化團),也往往需要以X線、超聲、電磁定位器或磁性試驗等進一步加以證實。

異物通道的發現:如不能直接看到異物,則可試行尋找異物進入眼球內的通道,再結合病史加以判斷。例如:

角膜上有新鮮的傷口或已癒合的穿通性傷口(全層瘢痕),而虹膜、晶體均無外傷表現,病史上系碎屑致傷,則異物可能位於前房或前房角。

角膜有上述的傷口或已癒合的傷口,相應的虹膜上又有一穿孔,但晶體并無損傷,則異的可能位於後房。

角膜有損傷,且晶體相應部位有局限性或大範圍的混濁,則異物很可能在晶體內或穿過晶體而達到以後的部位。瞳孔區的異物傷,可不經虹膜而僅經角膜和晶體。

玻璃體通道:角膜、虹膜、晶體有上述相應部位的損傷,而晶體大部分尚透明者,或眼球壁之入口在鞏膜者,可仔細尋找玻璃體通道,後者為一斜行條索,帶有散在的色素。

視網膜損傷的發現:如發現有典型的視網膜損傷,則高度懷疑異物的存在。

發現異物通道或視網膜損傷後,還要結合外傷史加以判斷。如系碎屑致傷,則異物存留的可能性較大,但仍需借助上述的特殊檢查方法加以證實。

二、眼內異物的特殊診斷方法:

眼內異物的特殊診斷方法有以下7種:

1.磁性試驗法:以電磁鐵在眼球前方及其周圍進行試吸。根據患眼有無疼痛感覺及眼球的被試吸部位有無跳動而判斷眼球內有無磁性異物。

2.電感應試驗法:又稱電磁定位法,所用儀器與掃雷器的原理相同,是一種微型的金屬探測器。在其探頭前端所形成的磁場中如有金屬物體即發生感應。經過放大而以指針擺動和音響表示之。此法呈適用於金屬異物,特別是磁性異物。

3.X線檢查法;通常系用x線攝片法之診斷眼內異物。一般攝頭顱和眼球的側位片及後前位片。從平片上可以確定有無異物及其大小、形狀和大致的位置。如進行定位攝片,則可判斷異物的準確位置。此法適用於金屬異物、較大的石片和玻璃。

4.電子計算機X線體層攝影法(CT):可能更清楚地判斷異物及其位置。適用於金屬和大多數非金屬異物。

5.磁共振成像法(MRI):較CT更清楚,但不適於磁性異物。除非異物很小。

6.超聲探查法:超聲檢查的A型掃瞄和B型掃瞄都可以診斷異物。由於使用方便,適應範圍較廣,故其應用已日漸普遍。超聲檢查不僅能顯示各種金屬異物,而且對x線無法顯示的非金屬異物也大多能清楚顯示。

7.化學分析法:利用銅異物使眼組織和房水中銅含量增加的特點來判斷異物的性質。

【治療措施】

眼內異物的摘出(extrzaction of intraocular forgign bodies)因異物有無磁性而有不同的方法。異物滴出是為了恢復和保存視力,摘出手術僅是手段而不是目的。一切操作都應極其慎重,力求減少組織的損傷,為恢復和保持視力創造條件。

1.前房異物的摘出

前房異物的摘出:前房異物一般可自異物所在經線的角膜緣切口,以電磁鐵吸出。

角膜後的異物,也可先縮瞳。而於異物所在處的角膜上小心切口而吸出。

後房異物的摘出:如已有外傷性的白內障,則可於異物的對側角膜緣作圈套的切口,電磁鐵在切口處或進少許將異物吸出。如晶體完全透明,則可於異物所在處的角膜緣作切口,并切開虹膜根部而吸出異物。

晶體異物的摘出:如已有白內障,則在白內障摘除手術時一并摘出異物。在做囊外摘除術時,術中可先摘出異物,再娩出白內障,以免手術中異物丟失或嵌於前房角。異物和白內障摘除後,還可以植入人工晶體。

如晶體尚透明,則術中先用電磁鐵(有時須用巨大電磁鐵)將異物吸至距前極2∼3mm處的前囊下。然後使之突然躍起,在經處穿破前囊進入前房。立即縮瞳,按前房異物滴出方法摘出異物。術後再保持縮瞳數日。使形成虹膜後粘連,封閉前囊的傷口。防止外傷性白內障的發生。亦可用氰基丙烯酸脂(cyanoarylate)或血漿封閉前囊的傷口。

睫狀體異物的摘出:睫狀體前表面的異物可按後房異物摘出方法在角膜緣作切口,睫狀體其它部位的異物可由最近處的鞏膜上作切口吸收。

玻璃體內飄浮異物的摘出:選擇適當體位,要相應經線的睫狀體平坦部作切口,以電磁鐵自切口吸出異物(圖1、2)。必要時可用磁棒接力法。如原有玻璃體渾濁而異物不可見。則先做玻璃體切除術,待看到異物時再進入磁棒。

磁棒接力法的操作方法:自睫狀體平坦部插入一特製的磁棒(直徑0.9mm或1.5mm,長50mm的軟鐵棒)。在手術顯微鏡或直間接接檢眼鏡的引導下,接近異物。多面手以電磁鐵接觸此磁棒的眼球外部分,則異物即可被吸至磁棒的前端,緩緩抽出磁棒,電磁鐵前移至切口處,則異物即可被吸出(圖3)。

圖1  磁性異物摘出法

圖2  玻璃體內飄浮異物的摘出。

圖3  磁棒接力法

附著於眼球壁的異物的摘出

1)常規後徑摘出法

定位縫線:在於異物所在經線(例如210º)相應的角膜緣(即8時處)作一標記,然後在其對側角膜緣(30º,即2時處)縫一定位縫線。

結膜切開:切開異物所在經線的球結膜,沿角膜緣切開,長達1/2圓周或稍多,并作1∼2處放射狀切開,向後分離球結膜及眼球筋膜。

暫時離斷眼肌。

置牽引縫線:拉直定位縫線,橫過角膜,經所作的標記,直線行於鞏膜表面各後;按異物與角膜緣的距離,以垂距測定器自角膜緣測出垂距,最好以所計算出的最佳切口位置為準。

輔助定位:運用前述的輔助定位方法,以證實異物的位置。通常先選用磁性試驗,如為陽性,則可不必再用其他方法;如為陽性可再用反向透照定位法或電磁定位未能等。檢眼鏡可見的異物可用鞏膜抵壓位法、透照定位法和透熱定位法等。以上各法均為陰性時,最後可用方格定位法。後極部及附近的異物,可用鞏膜固有標誌定位法,但也須再用其他方法加以證實方可。

鞏膜半切開:切口呈經線行,長短依異物的大小而定。大而厚的異物可切一「T」型的切口(圖4)。

圖4  後徑摘出法

透熱或冷凝:在切口的兩側作透熱或冷凝,以防止視網膜脫離,并可減少術中出血。

預置縫線:依切口的大小預置一單結縫線或褥式縫線。

切透眼球壁:以極銳利的刀片,切透所餘的鞏膜、脈絡膜及視網膜。

吸出異物:以電磁鐵(或恆磁鐵)自切口吸出異物。

完成手術:結紮預置的縫線,吻合離斷的眼肌,縫合球結膜的切口。

2)經玻璃體摘出的方法:位於後部眼球壁的異物,特別是後極部的異物,後徑摘出法較為困難者,可經玻璃體摘出之。方法是:按玻璃體切除術在平坦部做好3個切口,縫上灌注頭,進入導光纖維內照明器,在手術顯微鏡下,借助接觸鏡看清異物,進行剝離,使異物離開視網膜而至玻璃體內。為避免出轎,必要時可先在異物周圍進行水下透熱。然後由第3個口進入接力磁棒,如前法摘出異物。如原有玻璃體混濁或外傷性白內障而異物不可見時,可先作玻璃體切除或晶體切除,以使異物能清楚看到。異物摘出後,在器械進出玻璃體的通路處進行玻璃體切除,以免日後發生機化增殖。此法因異物摘出時不穿過視網膜,故能減少視網膜的損傷,減少了視網膜脫離的發生。

視乳頭異物的摘出

1)磁棒接力摘出法。

2)兩步摘出法:第1步用手持電磁鐵或巨大電磁反覆多次試吸,使異特脫離視乳頭而進入玻璃體內。第2步再按玻璃體內漂浮摘出方法摘出之。此法亦可用於後極部視網膜表面異物的摘出,特別是受傷不久,異物尚未牢固地固定在視網膜上時,先使異物脫離視網膜,再將異物吸出。

2.非磁性異物的摘出

前房及後房非磁性異物的摘出:虹膜異物可自角膜緣切口,以小平鑷小夾出,後房異物需作虹膜切除,使異物暴露後夾出之。位於角膜後層的異物,如嵌入角膜較多,則可在角膜前層作一角膜瓣掀起此瓣暴露異物;如大部分在前房,嵌入角膜較少,則可用針吸法,即自角膜緣的半切開處,進入一注射針頭,以斜面接近異物而吸出之。

晶體非磁性異物的摘出:如已有外傷性白內障,則可於白內障手術的同時摘出異物。術中可在截囊後先摘出異物,然後娩出晶體。十分必要時,也可做囊內摘除。可連同異物一并摘出。

如晶體尚透明,則不急於手術,而嚴密觀察,無金屬沉著症,則不必手術。

睫狀體非磁性異物的摘出:由於異物相應的鞏膜上作切口,細心尋找異物而摘出之,如異物較小的需用電磁定位器或方格定位等輔助定位方法。

玻璃體內漂浮的非磁性異物的摘出:檢眼鏡能見者,術前選擇體位,找出適當體位,即異物距視網膜較遠,比較靠前部,易於觀察,易於到達的體位,最好能以斜照法看到。術中按經體位自睫狀體平坦部的切口進入爪式異物鉗,小心捕捉異物,如斜照法不可見,則術中可在手術顯微鏡(加各種接觸鏡)觀察下進行手術。

如因玻璃體混濁,無法直接看到異物時,則先作玻璃體切除術,然後摘出異特。也可第一次僅做玻璃體切除術,術後待看到異物時第二次手術摘除異物。

接近視網膜的非磁性異物的摘出

1)方格定位摘出術:這是摘出此類異物的常規手術。方法是:按照術前定位結果,在異物所在處的鞏膜上,縫一方格定位器(圖5),攝x線無骨片,一般攝一定位器的正位片,和側位片。由位片上可以確定異物的精確位置。由側位片上可看出異物與眼球壁的距離。按此位置切開眼球壁摘出異物。切開眼球壁後,可能出現的情況和所需採取的方法簡述如下:

圖5  方格定位異物摘出法

小的異物切口與垂直  細而長的異物切口異物切口偏於異物一致 較大的異物切口與異物相一致

刀刃觸及異物,則停止切開,借助切口的預置縫線拉開切口,則可看到異物,即可小心夾出。

切透明球壁後,異物由切口自行排出。

異物連同包裹它的機化團由切口自行排出。

由切口可看到一大團白色機化物,或機體團一部分露出於傷口,則夾持此機化團并切開,在其中尋找異物。

由切口脫出一珠狀透明的玻璃體,壓平此玻璃體珠,即可看到切口內的異特。此時可剪除此玻璃體珠,剪後迅速夾出異物。

當切口尚未完成,僅切開小口時,立即有大量的液化玻璃體溢出,眼球變軟而塌陷,此時可提起切口預置縫線,迅速以剪子完成切口,在切口內或兩側陽緣內仔細觀察,尋找異物。此時常可在一側創緣這內面看到異物或包裹它的機體團。

切開眼球壁後,見切口內全部為灰白色機化物,看不到異物或包裹異物的具體團塊,此時可在露出的機化物的表面,以鑷子細心地逐層分開機化物,則常可發現異物,有時在分化開機化物時出現一膿腔,則異物多在此膿腔內出現。

尋找異物主要指在焦點光源照射下反覆的仔細觀察,任何時候都不能將鑷子伸入切口內盲目試夾。

2)經玻璃體的摘出方法:與經玻璃體摘出磁性異物的方法相似,按玻璃體切除的方法,自平坦部進入導光纖維和分離器,將異物自視網膜上剝離,然後再進入異物鉗夾出之。

3)電磁定位器定位摘出法:較在的非磁性金屬異物,亦可用電磁定位器寂靜位。確定位置切開眼部壁後可能出現的情況和所採取的方法與方格定位摘出法相同。

3.眼內異物取出後療法

預防感染,控制炎症,止血、止痛。

由角膜緣或睫狀體平坦部切口者,術後靜臥1∼2日,檢查眼前部及眼底,如前房已形成,或眼底無異常,即可下床活動。

經視網膜切口的手術,則靜臥4∼10日證明無視網膜脫離時,方可下床活動并開放健眼。

同時進入白內障手術或玻璃體切除手術者,則同時按這些手術的術後常規處理。

術後注意觀察玻璃體出血、前房積血、玻璃體機化物形成、視網膜脫離等常見的併發症的發生,如有發生則按各該病常規處理。

經視網膜切口滴出異物的病人,術後6月內不能做較重的體力勞動,避免震動和劇烈的活動。

【併發症】

眼內異物併發症的發現:眼內異物存留較久,常出現某些併發症。此時可根據併發症而進行診斷,再以其他方法加以證實。常見的併發症有以下幾種:

1.眼球鐵鏽症(siderous bulbi):鐵異物存留數日至數月可發生鐵鏽沉著,首先出現在異物的周圍,以後則擴散和傳播到眼球內各組織,呈現棕黃色的細微顆粒樣的沉著,角膜多在基質層,以周邊產部較多。虹膜呈棕色,時久有虹膜萎縮、後粘連、瞳孔中等度散大、對光反應減弱或消失。晶體先在前囊下出現棕色顆粒或形成圓形、橢圓形斑點,以後皮質混濁,呈瀰漫的棕黃色。玻璃體液化混濁呈棕褐色。視網膜易受其侵犯而發生變性萎縮,表現為視力減退和視野縮小。

2.眼銅鏽症(ocular chalcosis):銅異常進入眼內數小時,即可在房水中查到銅含量的增加。但臨床上出現銅鏽症的表現則常在傷後數月或更久。異物的含銅量愈高銅鏽症愈重。含銅85%以上者,其損害嚴重。純銅可引起急性無菌性化膿。異物被機化組織包裹時,銅鏽症則相對較輕。虹膜表現的細小銅異物常不發生銅鏽症。角膜的銅鏽症以周邊部的後彈力層最為明顯,臨床上常呈現Keyser-Fleischer環的典型表現。虹膜亦呈現黃綠色,瞳孔中等度擴大,反應遲鈍。晶體亦可在囊下皮質及後囊表面呈現黃綠色細點狀沉著物。晶體典型的改變是葵花狀白內障。即前囊下的皮質中部有一灰黃色的圓盤狀混濁,周圍伸出許多放射形的共瓣狀渾濁。日久可發展為全白內障。玻璃體內有一個金黃色明亮的反光團,酷似銅異物本身的反光,但隨光線照射的方向改變而迅速移動;裂隙燈顯微鏡檢查時,呈現眾多細微的深黃綠色顆粒,隨眼球的運動而飄動。視網膜上可見血管的兩側出現金黃色的以光,各處的黃綠色顆粒可逐漸消失,黃斑部的病灶成為灰白色的萎縮區,晶體成為乳白色學潮。有的銅異物(含銅量極高者),可以逐漸前移并形成無菌性化膿,最後在眼球前部自行穿破鞏膜而排出眼球外,也有前稱至房角者。

3.虹膜睫狀體炎:長期反應發生的不明原因的單眼虹膜睫狀體炎或全葡萄膜炎,應詳細詢問外傷史,并進行其他檢查以證實或排除眼內異物的存在。

4.白內障:青壯年不明原因的白內障,有時可為晶體內異物或穿過晶體的異物所致。

5.其他併發症:不明原因的玻璃體渾濁伴有機化膜或條索,單眼繼發性視網膜脫離,單眼原因不明的繼發性青光眼等,也應考慮眼內異物存留的可能性,而進行相應的檢查。

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