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疾病 頂葉腫瘤
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【概述】

頂葉腫瘤發生率較額、顳葉者低,腫瘤多為膠質瘤,約占顱內膠質瘤的8.52%;其次為腦膜瘤,約占顱內腦膜瘤的6.50%;再其次為轉移瘤。好發於成年人。頂葉功能甚為複雜,它主要是分析、綜合各種感覺信息,藉以分辨和確定刺激性質和部位。因此,頂葉腫瘤的損害主要表現為對側半身的感覺障礙,多數病人均可出現肯定的症狀和體徵,尤其伴有局限性感覺性癲癇發作,則更有定位診斷價值。經過幾十年來對頂葉的失結構症、偏癱感覺無知症、失定向症、Gerstmann綜合徵等的研究,人們對頂葉症狀的認識有了更進一步的提高。根據病人出現的症狀和體徵,均能作出較為準確的定位診斷。但確有少數病例,特別是生長緩慢的腦膜瘤,即使累及大部頂葉,也可無明顯的症狀出現。

【臨床表現】

 頂葉腫瘤時引起的損害主要表現為病灶對側的感覺障礙,并累及視覺和語言等功能。

1.感覺障礙  感覺障礙分一般感覺障礙和皮層感覺障礙。頂葉腫瘤所致的一般痛、溫覺障礙多不明顯,即使出現,也都發生在肢體遠端,呈非常輕微的手套或襪子型的感覺障礙。這是由於丘腦也接受部分痛、溫覺的衝動所造成的。皮層感覺障礙主要表現為病變對側肢體位置覺、兩點分辨覺、觸覺定位及圖型覺的障礙。如病人在閉眼情況下,對手里所握持的物體,雖然能感覺到,但不能判斷該物體的重量、大小、形狀、質地等,甚至在皮膚上寫簡單的數字也不能認知,因此,不能完成對物體的綜合分析,稱為實體覺喪失,這是中央後回頂上小葉廣泛破壞而引起的結果。皮質感覺障礙還可表現為感覺忽略症,當刺激患側肢體時,感覺可完全正常或稍減退,如同時刺激兩側肢體,則只引起健側肢體的感受,而患側肢體全然被忽略。當觸覺刺激患側肢體的因素已經除去之後,病人在一段時間內仍感到有受該刺激的感覺繼續存在,稱為觸覺滯留現象。

2.體象障礙  病人對自體結構的認識發生困難,這種現象尤其右側頂葉病變多見,產生的機理,目前尚未得到充分的瞭解。臨床表現甚多,如病人對自己的偏癱漠不關心,不注意,好像與已無關,毫無焦慮之意,稱為偏癱失注症。病人對自己的偏癱全然否認,甚至當將癱瘓的肢體提示給病人時,堅決否認是自己的肢體,有時認為是別人的手或腳,或以無關的理由來解釋肢體不能活動的原因,此種現象稱偏癱不識症。有的病人出現失去肢體的感覺,認為自己的肢體已不復存在,癱瘓的肢體并非是自己的,自己的肢本已丟失。另一種表現是感覺到肢體多出了一個或數個,這種表現稱為幻多肢症。另外還有病人出現手指失認症,身體左右定向障礙、自體遺忘症等。

3.失結構症  失結構症也叫作結構失用症。係指對空間物體結構排列、建筑、繪畫、圖案等涉及空間的關係,不能進行正確的認識和辨別,不能組合,不能理解彼此之間的關係,不能正確地使用工具進行工作,致使生活感到困難。臨床可用繪畫、搭積木等方法進行檢查,病人雖然可模仿,且各個構成部分似尚在,但缺乏佈局能力及比例關係,或上下左右倒置,排列過於擁擠或分散,失去原物的形狀,沒有空間的概念,缺乏立體的關係。失結構症產生的機理,目前尚未取得一致的意見。

4.Gerstmann綜合徵  見於頂葉後下部的角回、緣上回以及頂葉移行於枕葉部位的病變時,其臨床表現主要以手指失認症、左右失定向症、失寫、失算為主。手指失認症最多見,常為兩側性,囑病人出示指定的手指,則手指辨認不能,對手指使用混亂,尤其以拇指、小指、中指最為嚴重,手指失認症是Gerstmann綜合徵的重要組成部分。左右失定向症不僅對自體而在辨認他人肢體時也不能分辨左右,但對周圍環境的左右定向卻不一定有影響。失寫症,主要表現為寫字發生困難,但閱讀或抄寫時可以不出現障礙。失算症以筆算障礙明顯。

5.失讀症  左側大腦半球頂枕葉病變時常致失讀症,即閱讀能力喪失,同時伴有書寫能力障礙。失讀症可分為兩種:

(1)皮質下失讀症:病人不能讀懂書寫或印刷的文字和不能讀音,但自發的書寫和抄寫不受障礙。病人可依靠書寫表達自己的思維,但不能讀懂自己所寫的文章或書信。皮質下失讀症常伴有偏盲。

(2)皮質性失讀症:病人除不認識和不能讀懂文字外,還常伴有失寫,且不能聽寫、抄寫和自發性書寫。

6.癲癇發作  頂葉腫瘤所致之癲癇發作多為局限性發作,且常為感覺性,表現為病灶對側發作性感覺異常,首發部位以拇指和食指多見,但足部開始者也并非少見,以陣發性麻木、觸電樣感覺或疼痛為主,向固定方向擴展,但也可為運動性呈局限性肌痙攣或陣攣,或先以感覺症狀開始繼以運動性症狀發作,甚至演變為癲癇大發作。發作後常有兩點辨別覺。實體覺、位置覺等一過性感覺障礙。

7.偏癱或單癱  頂葉腫瘤時常出現病變對側肢體的偏癱或單癱。癱瘓并非頂葉本身的症狀,是腫瘤向前侵及運動區所致。與癱瘓症狀出現的同時,可以見到深層反射亢進,但肌張力增高卻不明顯。

8.其它  頂葉腫瘤時,有時還可出現病變對側肢體的肌萎縮、視物變形產生的視錯覺、對側下1/4盲或同位性偏盲,以及對地理環境關係認識方面的障礙等。

【輔助檢查】

1.顱骨平片  頂葉腫瘤與大腦半球其它部位的腫瘤一樣,根據腫瘤性質的不同,有些腫瘤也可引起顱骨不同程度的改變,如腦膜瘤可引起小範圍的顱骨內板的骨質增生或破壞等。

2.超聲波  頂葉腫瘤的超聲波檢查多見有中線波向對側移位。

3.腦電圖  頂葉腫瘤的腦電圖檢查表現特點是:局限性δ波或θ波的出現範圍較廣,一般以病側頂部為主,擴散到枕、顳後、顳前、額後、頂下等部位,特別是頂部大腦鐮旁腫瘤時,慢波的出現範圍更廣,往往不易與顳枕腫瘤區別。δ波局限於頂部或頂枕時,有頂葉腫瘤的可能性較大。頂葉深部腫瘤,局限性δ波一般不明顯,多顯示5∼7次/秒局限性散在性或連續性θ波和懶波。頂葉腫瘤容易引起病側半球(約30%)或兩側半球(約10%)的廣泛性散在性慢波,有時顯示廣泛性棘慢波,且病例或兩側背景α波常有紊亂。

4.腦血管造影  頂葉腫瘤的腦血管造影特點是:在前後位像上大腦前動脈呈平行側移位,大腦中動脈凸面分支向下移或部分分開。側位像上中動脈主幹下壓,腫瘤所在部位的血管受壓。

(1)頂葉大腦鐮旁腫瘤:前後位像示前動脈向對側移位,為直線形,遠端移位顯著。側位像示腫瘤偏前時,胼周動脈及其分支呈弧形;腫瘤偏後時胼周動脈末端被壓向前下或胼周動脈被推擠向前彎曲,末端分支變直或呈弧形。中動脈組向前推擠稍下移,或其末梢分散等現象。

(2)頂葉矢狀竇旁腫瘤:前後位像示前動脈向對側移位,上端明顯,胼周動脈分支下壓呈弧形,大腦鐮徵陽性。大腦中動脈組均受壓變低。側位像見中動脈組向下移位,胼周動脈略下移或平直,因此處多為腦膜瘤,故常示大腦前動脈及中動脈紆曲增粗。

(3)額頂腫瘤:前後位像示大腦前動脈呈弧線形向對側移位。大腦中動脈組輕度壓低移位。整個血管變化無「○」字型表現。側位像示大腦中動脈主幹受壓變平較明顯,額頂升支動脈改變較其它部位腫瘤顯著,表現為受擠壓、拉直、分支相互分開等現象。

5.腦室造影  因側腦室體後部及三角區與頂葉相對應,故頂葉腫瘤多示側腦室體下壓,透明隔、第三腦室呈斜線向對側移位。腫瘤偏後接近枕部,即頂枕區腫瘤,可致三角區及枕角皆下移。

6.腦CT檢查  CT對顱內腫瘤,特別是幕上腫瘤的診斷,比其它輔助診斷技術有更多的優點,是目前較為理想的檢查診斷方法。

【鑑別】

(一)慢性硬膜下血腫  頂葉慢性硬膜下血腫是臨床上常見的疾病,以中、青年多見。其臨床經過與腦瘤相似,但都有頭部外傷史,其傷情多較輕微,故常被病人所遺忘而不主動訴說,甚至追問病史時也記不清。經數月甚至年餘才逐漸出現臨床症狀。早期症狀多為頭痛、頭暈,亦可查出局限性感覺性癲癇或偏身感覺障礙,仔細檢查可以發現一些頂葉損害的症狀和體徵。顱骨平片檢查可有慢性顱內壓增高表現,通常無骨折線。超聲波檢查發現中線波移位(雙側性可能無移位)。腦電圖檢查可有局限性慢波出現。頸動脈造影常示無血管區可明確診斷。

(二)腦膿腫  頂葉腦膿腫的發生率較顳、額葉不見,多為血源性感染,急性期多有全身性表現(高熱、周圍血像多形核白細胞增多)和急性顱內壓增等,腰穿顯示腦脊液有化膿性改變,很容易與腦瘤鑒別診斷。但頂葉慢性腦膿腫,病程較長,其臨床症狀與頂葉腫瘤相似,多數難以鑒別,只有手術探查時才能明確診斷。

(三)腦血管病變  在腦中動脈病變時,如血管畸形、動靜脈瘻、動脈瘤、動脈硬化等,可出現頂葉徵候群。大腦中動脈供血的頂、顳、枕葉接合部容易發生缺血性軟化。優勢半球角回軟化時有失寫、失讀與Gerstmann綜合徵出現,應注意仔細檢查與腫瘤鑒別。

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