胃腑大實滿，仲景

【主治】

治傷寒陽明腑證，陽邪入裏，胃實不大便，發熱譫語，自汗出，不惡寒，痞滿燥實堅全見，雜病三焦大熱，脈沉實者⁽¹⁾。亦治陽明剛痙⁽²⁾。

1. 陽明外證，身熱汗出，不惡寒反惡熱是也。此為在經，仍當汗散，若熱邪已入胃腑，痞滿燥實堅全見者，為當下，實則譫語亂言無次也。虛則鄭聲一語頻言也。陽明多血多氣，法多自汗，過汗亡液，無水以制火，胃有燥糞，結而不下，故妄見妄言也。燥糞在大腸不在於胃，傷寒傳胃不傳大腸，然治病必求其本，且胃與大腸同為陽明燥金也。經曰：何緣得陽明病，曰太陽病若下若汗若利小便，此亡津液，胃中乾燥，因轉屬陽明，胃實大便難也。又曰：太陽初病發其汗，汗先出不徹，因轉屬陽明，陽明證能食為中風，風陽邪，能消穀，不能食，為中寒，寒陰邪不能消穀，以此為辨，胸悶不食為痞，胸腹膨脹為滿，大便枯少為燥，腹滿痛不大便為實，按之鞭硬為堅。
2. 此太陽兼陽明證，其病胸滿口噤，臥不著席，攣足齘齒而無汗，謂之剛痙，宜下之者，以陽明主潤宗筋，風寒濕熱，傷陽明胃，津液不行，筋失所養，故以此湯下濕熱，行津液，喻嘉言曰：傷寒腹滿可下，胸滿不可下，謂熱邪尚在表也。此證入裏之熱，極深極重，陽熱既極，陰血立至消亡，宜微下之，尚不能勝，必大下之，以承領其一線之陰，陰氣不盡，為陽所劫，因而得生者多矣。既有下多亡陰之大戒，復有急下救陰之活法，學者深造，端在斯矣。胃為水穀之海，四旁有病，皆傳入胃，已入胃腑，則不復傳他經，如太陽傳入胃，則不更傳陽明，陽明傳入胃，則不傳少陽，少陽傳入胃，則不傳三陰，經曰陽明居中土也。萬物所歸，無所復傳。

【組成】

大黃 四兩酒洗⁽¹⁾  芒硝 三合  厚朴 半斤  枳實 五枚
先煎朴實將熟，內大黃，煮二三沸，傾碗內，和芒硝服，得利則止⁽²⁾。

1. 王海藏曰：邪氣居高，非酒不到，大黃若用生者，則遺高分之邪熱，病愈後，變生目赤喉痹，頭腫，膈上熱疾也。
2. 陶節庵曰：去實熱，用大黃，無枳實不通，溫經，用附子，無乾薑不熱，發表，用麻黃，無蔥白不發，吐痰，用瓜蒂，無淡豉，不涌，竹瀝無薑汁，不能行經絡，蜜導無皂角，不能通秘結。

【方義】

此正陽陽明藥也⁽¹⁾。熱淫于內，治以鹹寒，氣堅者以鹹軟之，熱盛者以寒消之，故用芒硝之鹹寒，以潤燥軟堅，大黃之苦寒，以瀉熱去瘀，下燥結，泄胃強，枳實厚朴之苦降，瀉痞滿實滿，經所謂土鬱奪之也⁽²⁾。然非大實大滿，不可輕投，恐有寒中結胸痞氣之變⁽³⁾。

1. 東垣曰：太陽陽明藥
2. 陽明屬土，大黃治大實，芒硝治大燥大堅，二味治有形血藥，厚朴治大滿，枳實治痞，二味治無形氣藥。
3. 此大小陷胸湯之所由作也。承順也。十劑曰：通可去滯，泄可去閉，使滯者利而閉者通，正氣得舒，故日承氣。仲景曰：欲行大承氣，先與小承氣，若腹中轉矢氣者，有燥屎也。可以大承氣攻之，若不轉矢氣者，此但初鞭後溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。轉矢氣，出屁也。又曰：陽明病脈遲，汗多出，微惡寒者，表未解也。可發汗，宜桂枝湯，陽明病，脈浮無汗而喘者，發汗則愈，宜麻黃湯，此斷其入陽明之路，仍從外解，則不內攻也。又曰：陽明病應發汗，醫反下之，此為大逆，皆仲景慎於攻下之意也。

【方論】

1. 喻嘉言曰：陽明以胃實為正，則皆下證也。陽明之邪，其來路則由太陽，凡陽明證見八九，而太陽證有一二未罷，仍從太陽而不從陽明，可汗而不可下也。其去路則趨少陽，凡陽明證雖見八九，而少陽證略見一二，即從少陽而不從陽明，汗下兩不可用也。惟風寒之邪，已離太陽，未接少陽，恰在陽明界內，亟為攻下，則不再傳他經，津液元氣，兩無虧損矣。庸醫無識，必待七日傳經已盡，方敢議下，不知太陽有十餘日不解者，若不辨經，而但計日，其誤下仍在太陽，至陽明二三日內即顯下證，反以計日當面錯過，及陽明已入少陽，又以計日妄行攻下，輕者反重，重者死矣。仲景法日數雖多，但有表證而脈浮者，猶宜發汗，日數雖少，若有裏證而脈沉者，即宜下之。
2. 昂按：陽明必已入腑，方敢議下，非云界內便屬可下，嘉言之言，尚有未當，古人有治惡寒戰慄，用大承氣下燥屎而愈者，此陽邪入裏，熱結於裏，表虛無陽，故惡寒戰慄，此陽盛格陰，乃熱病，非寒證，誤投熱藥則死矣。
3. 朱丹溪曰：初下痢腹痛，不可用參朮，然氣虛胃虛者可用，初得之亦可用，大承氣調胃承氣下之，看其氣病血病，然後加減用藥，嘗治葉先生患滯下後甚逼迫，正合承氣證，但氣日虛，形雖實而面黃白，此必平昔過食傷胃，寧忍二三日辛苦，遂與參朮陳芍藥十餘帖，至三日後，胃氣稍完，與承氣二帖而安，苟不先補完胃氣之傷，而遽行承氣，寧免後患乎？此先補後下例之變者也。

【附方】

1. 本方加甘草等分，名三一承氣湯，治大承氣證，腹滿實痛，調胃證，譫語下利，小承氣證，內熱不便，一切傷寒雜病，畜熱內甚，燥實堅脹。〔謂合三承氣為一方也。成無己曰：若大承氣證，反用小承氣，則邪不服，若小承氣證，反用大承氣，則過傷元氣，而腹滿不能食，仲景所以分而治之，後人以三藥合而為一，云通治三藥之證及傷寒雜病內外一切所傷，與仲景方甚相違戾，失軒岐緩急之旨，使病人暗受其弊，將誰咎哉。〕
2. 本方加柴胡、黃芩、甘草。入錢鏽水三匙，墜熱開結，名六一順氣湯。〔節庵謂合三承氣，三一承氣，大柴胡，大陷胸六方而為一方也。〕治潮熱自汗，發渴，譫語，狂妄，斑黃，腹滿，便實，正陽明腑病。
3. 本方加人參甘草當歸桔梗薑棗煎，名黃龍湯，治熱邪傳裏，胃有燥屎，心下硬痛，身熱口渴，譫語，下利純清水。〔有燥屎何以又下清水，陶節庵曰：此非內寒而利，乃日飲湯藥而下滲也。名熱結利，庸醫妄謂漏底傷寒，以熱藥止之，殺人多矣。年老氣血虛者去芒硝。〕
4. 本方去芒硝，加麻仁杏仁芍藥蜜丸，名麻仁丸。〔仲景〕治趺陽脈浮而濇，浮則胃氣強，濇則小便數，浮濇相搏，大便則難，其脾為約。〔趺陽，胃脈也。經曰：飲食入胃，游溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經並行，是脾主為胃行其津液者也。今胃火乘脾約束，精液但輸膀胱，致小便數而大便難，故名脾約，與此湯潤燥通腸，此太陽傳入陽明之證，故仲景曰：太陽陽明，脾約是也。按：成氏釋此證謂脾弱胃強，然本文但云脾約，未嘗云脾弱也。喻嘉言曰：脾弱即當補矣。何為反用大黃朴實乎？此脾土過燥，使腸胃津液枯槁，致中消便難，使脾果弱，非溏則瀉，焉能反約少胃中之穀食乎？陽明證中凡宜攻下者，惟恐邪未入胃，大便弗鞭，又恐初鞭後溏，未可妄攻，故先與小承氣試其轉矢氣，方可攻之，皆是慮夫脾氣之弱也。若脾約證在太陽，即當下矣。何待陽明耶？朱丹溪曰：此由久病大汗大下之後，陰血枯槁，內火燔灼，熱傷元氣，又傷于脾而成，肺金受火，氣無所攝，肺為脾子，肺耗則液虧，金耗則木寡于畏土，欲不傷其可得乎？肺失傳送，脾失轉輸，故大便閉而小便數也。理宜滋養陰血，使火不熾而金化行，木有制而脾土運，津液乃能入胃腸，潤而通矣。此方施之熱盛而氣實者則安，若熱盛而氣血不實者，勿膠柱而鼓瑟也。〕

當下諸證：發汗不解，腹滿痛者急下也。下利，三部脈皆平，按之心下鞭者急下之，脈滑而數者，有宿食也。宜下之。脈經曰：滑為食病。仲景曰：滑則穀氣實。又曰：寸脈浮大，按之反濇，尺中亦微而濇，知有宿食，宜下之。傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表裏證，大便難，身微熱者，此為實也，急下之。內經曰：諸脈皆屬於目。鍼經曰：「熱病目不明熱不已者，此腎水將絕，不能照物也。」陽明病發熱汗多者，急下之。汗多則亡津液而內燥，宜急下以存津液。少陰病得之二三日，口燥咽乾者急下之。邪入未深，便作口燥，此腎水將乾，宜急下以救欲絕之水。少陰證六七日，腹脹不大便者，急下之。此少陰邪熱入胃腑也。土勝則水乾，宜急下以救腎水。少陰病自利清水，色純青，心中必痛，口中燥者，急下之。青為肝色，肝邪乘腎故下利，陽邪上攻故口燥，此亦少陰傳入陽明腑證也。厥陰證舌卷囊縮，宜急下之，此證仲景無治法。

按：舌卷囊縮，有寒極而縮者，宜附子四逆加吳茱萸湯，併灸關元氣海蔥熨等法。又有陽明之熱，陷入厥陰經，陽明主潤宗筋，宗筋為熱所攻弗榮，而急引舌與睪丸，故舌卷囊縮，此為熱極，當瀉陽以救陰，以上皆大承氣證也。

張兼善曰：胃為水穀之海，四旁有病，皆能傳入胃，土燥則腎水乾，故陽明與少陰皆有急下之條，證雖不同，其入腑之理則一，故皆用大承氣。有病循衣摸牀，兩手撮空者，此胃熱也，錢仲陽小兒直訣云：此肝熱也，亦承氣湯主之。

婁全善曰：嘗治循衣摸牀數人，皆用大補氣血之劑，惟一人兼振瞤，脈代，遂于補劑中加桂二分，亦振止脈和而愈，按：譫語亦有因氣虛陽脫而然者，皆當用參附補劑。

忌下諸證：太陽病外證未解，不可下，脈浮大，不可下，浮大為在表，惡寒不可下，惡寒為邪在表，嘔多雖有陽明證，不可下，嘔為邪在上焦，陽明病不能食，攻其熱必噦，胃中虛冷故也。陽明病應發汗反下之，此為大逆，太陽陽明合病，喘而胸滿，不可下，宜麻黃湯，肺氣清則胃邪自散，少陰病陽虛，尺脈弱澀者，不可下，脈數不可下，數為血虛為熱，下之則熱邪入裏，血虛為亡陰，惡水者不可下，下之則裏冷，不嗜食，完穀出，頭痛目黃者，不可下，虛家不可下，陽微不可下，下之痞鞕，諸四逆厥者，不可下。