結胸，仲景

【主治】

治傷寒下之早，表邪入裏，心下滿而鞕痛，或重汗而復下之，不大便五六日，舌上燥渴，日晡潮熱，從心至小腹鞕滿，痛不可近，或無大熱，但頭微汗出，脈沉，為水結胸⁽¹⁾。

1. 按之鞕痛者為結胸，鞕而不痛者為痞氣，不鞕不痛，心下滿悶為支結，結胸最重，痞次之，支結又次之，結胸由於下之太早，裏之正氣為邪所損，表邪乘虛，入結於心胸之間，故石鞕而痛，重汗不下，內外皆亡津液，邪熱內結，故不大便，而舌上燥渴，邪入陽明，則日晡潮熱，或水飲結於胸脅，但頭微汗。餘處無汗，水飲不得外泄，非熱結也。名水結胸，亦有熱已入裏，久不攻之，失下而成結胸者，又有心下硬痛，無熱證者，為寒實結胸，小陷胸及白散主之，結胸固當下，然脈浮大者，下之則死，猶帶表邪，下之重虛，結而又結故死，喻嘉言曰：太陽誤下之脈，主病皆在陽在表，即有沉緊沉滑之殊，皆不得以裏陰名之。按：仲景曰：病發於陽而反下之，熱入因作結胸，病發於陰而反下之，因作痞，皆以下之太早故也。成無己曰：發熱惡寒者，發於陽也。陽邪入裏為結胸，無熱惡寒者，發於陰也。陰邪入裏為痞，喻嘉言曰：風為陽，衛亦陽，故病起於陽，寒為陰，營亦陰，故病起於陰，周揚俊曰：發陽發陰，二千年來，未有知其解者，果如原註，無熱惡寒，則中寒矣。下之有不立斃者乎？如嘉言以寒傷營血為陰，則仲景痞論中中風傷寒，每每互言，未嘗分屬也。不知發於陰者，洵是陰證，但是陽經傳入之邪，非中陰之謂也。陽經傳入，原為熱證，至於陰經未有不熱深於內者，此所以去熱入二字，而成千載之疑也。熱證由三陰傳於胃，已入腑者為可下，若在經而下，則為誤下，與三陽在經無異，故曰：陽邪結于陽位，則結在胸，陰邪結於陰位，則在心下或邊旁也。陰經誤下，何以止成痞，以所結只在陰位，不若陽邪勢甚也。按：仲景治痞多用寒藥，則痞之屬熱邪可知，六書云：胸膈滿者，胸間氣塞滿悶也。非心下滿脅滿者，脇肋脹滿也。非腹中滿，蓋表邪傳裏，必先胸以至心腹入胃，是以胸滿多帶表證，宜微汗，脅滿多帶半表半裏，宜和中，痰實者宜湧之，如結實燥渴便秘，宜以此湯下之，附白散巴豆一分，去心皮，炒黑研，貝母桔梗各三分，治寒實結胸，巴豆辛熱以散寒結，貝母苦辛以散痰實，結在胸故以桔梗浮而上之，利膈清表，故病在膈上必吐，病在膈下必利也。

【組成】

大黃 二兩  芒硝 一升  甘遂 一錢為末
先煮大黃，去滓，內芒硝，煮一二沸，內甘遂末，溫服。

【方義】

此足太陽藥也。表邪入裏，結于高位，以致三焦俱實，手不可近，證為危急，非常藥所能平，故以甘遂苦寒行水直達為君，芒硝鹹寒軟堅為臣，大黃苦寒蕩滌為使，三藥至峻而有起死之功。

【方論】

1. 準繩曰：邪結胸中，處至高之分，宜若可吐，然邪氣與胸中陽氣相結，不能分解，壅於心下，為鞕為痛，非虛煩膈實者所可同，故須攻下也。低者舉之，高者陷之，以平為正，故曰陷胸也。經又曰：太陽病脈浮而動數，浮則為風，數則為熱，動則為痛，數則為虛，頭痛，發熱微，盜汗出而反惡寒者，表未解也。醫反下之，動數變遲，膈內拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內陷，心下因鞕則為結胸，大陷胸湯主之。
2. 朱丹溪曰：太陽病在表而攻裏，可謂虛矣。原文曰：太陽病脈浮而動數，今得誤下，動數變遲矣。又曰：胃中空虛，又曰短氣躁煩，虛之甚矣。借曰陽氣內陷，心下因鞕而可迅攻之乎？豈陷胸之力，反緩於承氣，一下再下，寧不畏其虛乎？前文曰：結胸脈浮大者下之死。又曰：結胸證悉具煩躁者死，今曰脈浮。又曰煩躁，大陷胸果可用乎？若胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹者，當以梔子豉湯吐去胸中之邪。
3. 陶節庵曰：結胸乃下早而成，未曾經下者，非結胸也。乃表邪傳入胸中，證雖滿悶，尚為在表，正屬少陽部分，半表半裏之間，只須小柴胡加枳桔以治，未效則以小柴胡對小陷胸一服豁然，若因下早而成者，方用陷胸湯以分淺深，從緩治之，不宜太峻，上焦乃清道至高之分，過下則傷元氣也。
4. 崔行功曰：傷寒結胸欲絕，心膈高起，手不可近，用大陷胸湯，不瘥者，此下後虛逆氣已不理，毒復上攻，當用枳實理中丸，先理其氣，次調諸疾，用之如神，活人云：誤下未成結胸者，急頻與理中湯，自然解了，蓋理中治中焦故也。胃中雖和，傷寒未退者，宜候日數足，卻以承氣再下之，蓋前藥之下未是也。其水結胸者，用小半夏加茯苓湯，小柴胡去棗加牡蠣主之，又有血結胸證，手不可近，漱水不欲嚥，善忘如狂，大便黑，小便利，宜犀角地黃湯。
5. 劉心山曰：結胸痞滿，多由痰飲凝結心胸，故陷胸湯加用甘遂半夏括樓枳實旋覆之類，皆為痰飲而設也。