陰證厥逆，仲景，四逆者四肢厥逆也。再加乾薑二兩，即通脈四逆湯。

【主治】

治三陰傷寒⁽¹⁾。身痛腹痛，下利清穀，惡寒不渴，四肢厥冷，或反不惡寒，面赤煩躁，裏寒外熱，或乾嘔，或咽痛，脈沉微細欲絕⁽²⁾。

1. 四逆湯為少陰主藥，然三陰通用之，太陽證脈沉亦有用此者。
2. 腹痛自利，裏寒也。三陰自利居多，身涼脈靜者順，身熱脈大者逆，內寒故惡寒不渴，四肢者諸陽之本，寒則血脈凝濇，陽氣不能敷布，故一身盡痛，而手足厥冷也。反不惡寒面赤發躁者，陰盛格陽於外也。寒留胸中，故食入即吐，膈有寒飲，故逆而乾嘔，虛火上炎，故咽痛，脈沉者寒則伏藏也。按：少陰脈有沉有緊有數，而仲景統以微細言之，蓋沉必重按始得，緊數亦在沉細中見，不似陽證浮大而緊數也。薛慎齋曰：人知數為熱，不知沉細中見數為寒甚，真陰寒證，脈常有七八至者，但按之無力而數耳，宜深察之。

【組成】

附子 一枚生用  乾薑 一兩  甘草 炙二兩。
冷服。

【加減】

1. 面赤者，格陽于上也。加蔥九莖以通陽⁽¹⁾。
2. 腹痛者，真陰不足也，加芍藥二兩以斂陰。
3. 咽痛，陰氣上結也。加桔梗一兩以利咽。
4. 利止脈不出，加人參二兩以助陽補氣血。
5. 嘔吐加生薑二兩，以散逆氣⁽²⁾。
   1. 喻嘉言曰：陽虛之人，雖有表證，其汗仍出，其手足必厥，纔用表藥，立至亡陽，不用表藥，外邪不服，故用前湯加蔥為治。
   2. 以上皆通脈四逆湯加減法也

【方義】

此足少陰藥也。寒淫于內，治以甘熱，故以薑附大熱之劑，伸發陽氣，表散寒邪⁽¹⁾，甘草亦補中散寒之品，又以緩薑附之上僭也⁽²⁾。必冷服者，寒盛于中，熱飲則格拒不納，經所謂熱因寒用。又曰治寒以熱，涼而行之是也。

1. 附子生用，亦能發表。
2. 甘草為君，乾薑為臣，附子為使。

【方論】

1. 此奇制之大劑也。肝腎位遠，非大劑不能達，仲景云：傷寒醫下之，續得下利清穀，腹滿身痛者，急當救裏，宜四逆湯，清便自調，身痛者，急當救表，宜桂枝湯，蓋身痛尚屬表證，急則先救裏而後解表也。厥陰篇曰：大汗出，熱不去，內拘急，四肢痛，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之。按：厥陰證四肢厥冷，指甲青，脈沉疾，按之有力者為陽厥，當下之，宜大承氣湯，如脈沉遲按之無力者，則為陰厥，宜四逆湯，更須速炙之，凡傳經熱邪，則為陽厥，溺赤而四肢熱，直中真寒，謂之陰厥，陰縮而四肢冷。
2. 程郊倩曰：世言傳經為熱厥，直中為寒厥，斯言甚謬，三陽之厥，多得於失下，此為熱厥，少陰之厥，悉屬于寒厥，陰之熱厥，仲景書僅有傷寒一二日至四五日而厥者必發熱一條，果如傳邪之說，則在四五日固得矣。論中何云一二日，不知何經之邪而神速若此，其曰厥應下之者，下其熱非下其厥也。遇發熱則可下，遇厥則萬不可下矣。推原其故，厥陰與少陽一腑一臟，少陽在三陽為盡，陽盡則陰生，故有寒熱之往來，厥陰在三陰為盡，陰盡則陽接，故有寒熱之勝復，凡遇此證，不必論其來自三陽，起自厥陰，只論熱與厥之多少，熱多厥少，知為陽厥，厥多熱少，知為陰厥，熱在後而不退，則陽過勝，而陰不能復，遂有喉痹便血等證，厥在後而不退，則陰過勝，而陽不能復，遂有除中亡陽等證，仲景所以調停二治法，須合陰陽進退之機陽勝宜下，小承氣湯中已去芒硝之寒，而有厚朴之溫，在厥陰中破陽以行陰，陰勝宜溫，縱有陽邪，一見厥利，便宜烏梅丸，聚辛熱之品而加苦寒之佐，在厥陰中破陰以行陽，雖有上熱，如篇首消渴，氣上衝心之證，亦不慮其為杆格也。扶陽抑陰之旨微矣。又曰：烏梅丸於辛酸入肝藥中，微加苦寒，納逆上之陽邪而順之使下也，名曰安蚘，實是安胃，故併主下利，見陰陽不相順接，而下利之證，皆可以此方括之也。經曰：凡陰陽不相順接，便為厥，手足逆冷是也。
3. 方中行曰：三陰三陽之脈，俱相接于手足，陰主寒，陽主熱，陽氣內陷，不與陰氣相順接，則手足厥冷也。陰陽經脈，皆從手足指起。
4. 附：喻嘉言論桂附丸曰：臟為陰，可勝純陽之藥，腑為陽，必加陰藥一二味，制其僭熱經絡之淺，又當加和營衛併宣導之藥。

【附方】

1. 本方加白朮大棗，名朮附湯，〔金匱〕治風溼相搏，身體煩疼，及中寒發厥心痛。
2. 本方除甘草，名乾薑附子湯。〔仲景〕治下後復汗，晝躁夜靜，不嘔不渴，無表證，脈沉微，無大熱者，〔晝日煩躁，虛陽擾亂，外見假熱也。夜安靜，不嘔渴，脈沉微，無大熱，陰氣獨治，內係真寒也。凡陰虛之極，陽必厥，陽虛之極，陰必躁，薑附直從陰中回陽，不當以晝日煩躁而疑之矣。〕又治中寒厥逆，眩仆無汗，或自汗淋漓，〔中寒之證，身強曰噤，眩運無汗，或自汗者，腠理素虛而陽微也。傷寒發熱，中寒不發熱，以此為異，仲景于傷寒則詳之，而中寒未之及何也？曰：陽動陰靜，陰寒既鬱而成熱，遂從乎陽，傳變不一，靡有定方，故極推其病，不得不詳也。不熱者，陰邪一定而不移，則不變，故不必詳也。昂按：自汗者，或兼風也。〕及外熱煩躁，陰盛格陽，〔陰證似陽〕
3. 薑附湯加當歸肉桂，入蜜和服，名薑附歸桂湯。〔喻嘉言曰：服薑附湯後，繼服此湯，因薑附專主回陽，而卒中寒邪，先傷營血，故加歸桂逐營分之邪，始得藥病相當也。〕再加人參甘草，名薑附歸桂參甘湯，加薑煎，〔喻氏曰：服前湯後，繼當服此，兼補氣血。〕
4. 本方除甘草加蔥四莖，名白通湯。〔復陽通脈〕再加人尿豬膽汁，名白通加人尿豬膽汁湯，〔仲景見後〕
5. 本方加人參一兩，名四逆加人參湯。〔仲景〕治惡寒，脈微復利，利止亡血，〔惡寒脈微復利，陽虛陰勝也。利止則津液內竭，故云亡血，與四逆溫經復陽，加人參生津益血。〕再加茯苓六兩，名茯苓四逆湯，〔仲景〕治汗下後病不解而煩躁，〔過汗則亡陽而表虛，誤下則亡陰而裏虛，陰陽表裏俱虛，乃生煩躁，故用茯苓人參入心以除煩，附子乾薑入腎以解躁。〕
6. 本方除乾薑加芍藥三兩，名芍藥甘草附子湯。〔仲景〕治傷寒發汗不解，反惡寒者，虛故也。〔汗出表不解而惡寒，獨曰反，其為過汗陽弱可知，汗出為營虛，惡寒為衛虛，若重補其陰，則惡寒愈甚，但回其陽，則陰愈劫矣。故用附子以回陽，而加芍藥以歛陰，此營衛兩虛之救法，李梃曰：汗後亡陽惡寒者，表虛也。芍藥附子甘草湯，下後惡寒者，裏虛也。四逆湯，其有表邪未盡者，必兼發熱，柴胡加桂湯，又有裏實熱伏于內，陽微於外而惡寒便堅者，猶須下之，傷寒百問曰：汗後惡寒人必虛，下後發熱人必實是也。〕
7. 本方除附子，用甘草四兩，乾薑二兩，名甘草乾薑湯。〔仲景〕治傷寒脈浮，自汗，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，用桂枝湯誤攻其表，得之便厥，咽中乾，煩躁吐逆，與此湯以復其陽，〔脈浮自汗便數惡寒，陽不足也。攻表重虛其陽，得湯便厥，胃之津液傷也。故與甘草益氣，乾薑助陽，尤慮辛熱，有傷其陰，隨與芍藥甘草湯益其陰血，復其津液，故證雖鄰于少陰，而不敢用四逆也。〕若厥愈足溫者，更作芍藥湯以和其陰，其腳即伸，芍藥甘草各四兩，〔仲景別見和解門。〕
8. 本方加吳茱萸，名茱萸四逆湯，治厥陰少陰腹痛。
9. 本方加當歸木通，名當歸四逆湯，治感寒手足厥冷，脈細欲絕，及男婦寒疝，臍下冷，引腰胯而痛。〔寒傷營血，故加當歸木通，能通血脈，仲景當歸四逆湯，見後。〕
10. 本方加茵陳，名茵陳四逆湯，治陰黃。
11. 本方加生脈散，陳皮，名回陽返本湯，治陰盛格陽。
12. 本方加官桂良薑半夏，名漿水散。〔潔古〕治虛寒水瀉，冷汗，脈微，甚者嘔吐，此為急病。〔漿水者泄利漿水澄徹清冷也。又曰加漿水蘸之。〕