原因

腸道和胃一樣，由於表面堅韌光滑，且可自動躲避，不易刺中。萬一刺傷腸壁，因針孔細小，也往往能自行閉合，不致發生較嚴重的後果。導致腸道穿孔及併發急性腹膜炎的主要原因如下。

一、病理原因

大多數刺誤是在腸道病變的情況下發生的，包括腸扭轉、腸梗阻及腸道炎症、腫瘤等。此時，或表現為腸管擴張，表面張力增高，蠕動緩慢；或表現為腸道本身組織充血水腫、變性壞死。此時，深刺腹部穴位，易于損傷腸管，不僅穿孔較大，且易使內容物溢入腹腔，發生急性腹膜炎。

二、操作原因

(一)與選擇針具有關：應用火針具或粗針具，極易損傷腸管，尤其在腸道本身有病變的情況下，更為嚴重，火針針孔，由於系燒灼所傷，多不易自行閉合。而粗長針針刺，可穿過多段腸管造成數處穿孔。如一例盲腸扭轉引起腸梗阻的患者，用3～5寸長針在腹部深刺，結果迴腸上段、中段發現四處穿孔。

(二)手法不當：除不適當的深刺外，在腹部穴位，反覆使用大幅度提插捻轉手法，亦可加重症情，造成腸管多處穿孔。有一例右腹股溝嵌頓疝患者，針刺腹部穴位，于留針期間不斷施行手法，導致腸穿孔腹膜炎。手術探查中發現，膿瘍部位之腸管，均可見有毫針粗細之穿孔，少則一個，多至數個。

臨床表現

一、輕症：

自覺症狀不顯，或有腹痛，一般不劇烈且較局限，腹膜刺激症狀不明顯。但應注意，有時小腸穿孔，尤其是迴腸末段穿孔，在傷後早期患者全身情況可能良好，而在數小時之後，會出現顯著的腹膜炎症狀，患者病情迅速惡化。其次，結腸穿孔，因其內容物較干，含細菌甚多，感染力較小腸為強，但刺激性較小。早期症狀往往不顯，可是感染的危險性很大。在診斷時，切不可疏忽大意。

穿孔較嚴重或多處穿孔，特別是伴有腸道其他病變者。症狀多迅速出現：劇烈腹痛，噁心嘔吐，體溫增高，腹部壓痛明顯，反跳痛，腹壁強直，腸鳴音消失。X線檢查：腹腔內有多量游離氣體(單純腸道損傷，腹腔內積氣很少)。實驗室檢查：白細胞計數增高。如損害嚴重或出血過多，患者則多表現有休克的現象。

預防方法

一、慎重選穴：

在治療腸道病變所致的急腹症時，如急性腸梗阻、腸扭轉、腸套疊等，應慎選腹部穴位，最好多取遠道穴，如足三里、上巨虛等，或背部腧穴。其他腸道病症，組方配穴，亦須斟酌。

二、注意操作：

腹部穴位，以2寸左右的28號毫針為宜。火針和芒針不要用於腹部深刺，如用火針，只能用於淺表點刺。某些急腹症必須選用腹部穴位時(如急性腸梗阻用天樞穴、中脘穴等)，針刺深度不可超過腹膜壁層。如無把握，可用斜刺、平刺透穴法等。

倘懷疑有針刺損傷及腸道可能，或出現某些早期症狀時，應嚴密觀察，并作必要的檢查，見微知著，及早防治。

處理方法

一、單純腸道穿孔，一般情況好者，如屬輕症，無明顯自覺症狀者，可令其休息觀察，根據情況，給以對症治療；如穿孔較重，腹部已發生感染，但局限化者，可按腹膜炎非手術療法，包括禁食、胃腸減壓，退熱，止痛，抗菌消炎，以及輔以全身療法，如輸液等。

對以上患者，在治療過程中，應密切注意症情變化，如有異常，即採取相應措施。二、嚴重的腸道穿孔(包括多處穿孔)引起急性瀰漫性腹膜炎，或合併腸梗阻、腸扭轉等症者，須立即轉外科手術處理。包括切除壞死或損傷過重的腸段，進行牢固的縫合等。

例一

方××，女，71歲。1986年9月12日入院(住字號：249682)。患者于入院前20天，因患菌痢在某醫院住院治療。約一週後，膿血便消失，但仍發熱伴腹痛。經抗炎、對症醫治不緩解，遂于入院前5天，由某醫院行腹部針刺治療(取穴：中脘、關元、氣海等)，進針頗深，患者當即突感腹部劇痛，呈持續性，拒按，伴腹脹。經治療無效，遂來我院求治。門診以「泛發性腹膜炎，中毒性休克」之診斷，收容入院。

查體：體溫39.4℃，脈搏128次/分，血壓9.3/6.7Kpa，呼吸34次/分。脈象細微，舌淡苔白，發育中等，營養欠佳，表情淡漠，面色蒼白呈脫水外觀。口唇發紺，皮膚及粘膜無黃染；心界不大，心音低鈍，心律不齊(頻發早搏)，心率140次/分，各瓣膜未聞及雜音；腹部膨隆，腹式呼吸受限，肝脾觸不清，全腹均有明顯之壓痛及反跳痛，肌衛似板狀硬，叩之呈鼓音，腸鳴音消失，移動性濁音不明顯；四肢活動自如，雙下肢有凹陷性水腫。化驗檢查：血紅蛋白11.3％克，紅細胞390萬/mm3，白細胞3200/mm3，杆狀3％，分葉70％，淋巴23％；尿素氮55毫克％，二氧化碳結合力46容積；鉀2.6Emg％，鈉136Emg％，氮104Emg％。心電圖提示：陣發性心房纖顫，右束支不完全性傳導阻滯。

即刻于全麻下行急診腹部探查朮。術中所見：腹腔內可見渾濁、臭、黑褐色液體約400毫升，結腸小腸明顯脹氣，小腸內有黑色糞便(似陳舊性出血)。探查回盲部見側腹壁粘連，其漿膜層有出血點，橫結腸中部有4處穿孔，最大穿孔直徑為0.2厘米，穿孔周圍之腸壁呈炎性水腫。又探查小腸部份，見迴腸有9處小穿孔，擠壓腸管有氣體溢出。全部腸管未見原發性炎性改變，腸漿膜淋巴結不腫大。術中診斷：腸道多發性銳器傷(穿孔)，泛發性腹膜炎。行常規腸穿孔縫合修補，腹腔沖洗引流朮。患者于術後第二日死亡。死因：腸管多處穿孔致泛發性腹膜炎，中毒性休克，多器官衰竭(13)。

本例患者因患菌痢行腹部穴位針刺。一般來說，上述選穴是比較常用且安全的。但由於本例患者年事已高(71歲)，加之患病20餘日，體質虛弱，故當針刺過深，刺及腸管時，腸管功能衰退，不能及時蠕動而避脫，刺傷之後亦難以自行閉合。同時，從針刺至入院手術已間隔五天，延誤了搶救時機，造成病人死亡。本例提示，對高齡、體質虛弱的病人，腹部穴位不可深刺。

例二

唐×，男，51歲。于1973年8月29日11時30分因全腹痛，噁心嘔吐而急診入院。

入院前15小時出現上腹不適，按之疼痛。1小時之後，腹痛逐漸呈持續性陣發性加劇伴噁心嘔吐，不排便。曾在公社衛生院注射止痛劑(藥明不詳)。既往有胃痛史。

體格檢查：體溫36℃，脈搏86次/min，血壓130/70mmHg。急性病容，表情痛苦，意識清醒。腹部稍膨隆，腹式呼吸輕度受限，全腹中等度肌緊張、壓痛及反跳痛。肝脾未觸及，叩診呈鼓音。有可疑移動性濁音，肝濁音界消失，腸鳴音弱。

實驗室檢查：血紅蛋白11g％，紅細胞396萬/mm3，白細胞計數8，300/mm3，中性86％，淋巴14％。X線檢查：膈肌運動減弱，右膈下可見高約0。5cm之遊離積氣。胃泡在左膈下約2橫指處，左腹及右下腹可見有充氣及帶液平之腸，當時診斷為胃十二指腸潰瘍急性穿孔併發瀰漫性腹膜炎。

于入院後二小時，行剖腹探查。術中發現迴腸上段，順時針扭轉360度，隨即迅速給予復位。進一步檢查時，在迴腸漿膜緣之腸壁有0.8×0.6cm的新鮮瘀血區，該區之中央可見一小孔，擠壓時有氣體自該孔溢出，遂予間斷縫合，關閉腹腔。

經追問病史，方知患者于腹痛後，曾在公社衛生院作過腹部穴位針刺治療(穴位不明)。該患者原系迴腸扭轉，針刺過深致刺破腸管，造成管內氣體順針外溢而發生意外(14)。

【按】

本例病人和上例有所不同，是在腸扭轉的情況下，針刺過深，傷及腸管，造成穿孔破裂，這是比較常見的原因。應該指出的是，由於病史追詢不詳，致誤診為胃、十二指腸潰瘍穿孔，幸虧及時剖腹探查，才未帶來嚴重後果。這一點應引起重視。