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針刺麻醉 » 胸部手術針麻 » 食道癌手術針麻
【內容】

針麻方法

一、穴位處方

目前應用有以下5組:

(一)肩髃、天宗、足三里、上巨虛、膈關、

(二)下翳風、三陽絡、任脈、督脈

(三)三陽絡透郄門、背針

(四)下翳風、任脈、督脈、背針

(五)胸夾脊2、4、6和扶突

臨床實踐表明以第一組穴針麻效果較其他組更為滿意。

二、穴位刺激方法

穴位刺激方法和其它針麻相同,但在開胸側 和膈關兩個穴位注射0.25%丁卡因和1%利多卡因混合液或0.5%布比卡因,每穴2~3ml,可提高鎮痛效果。從解剖的角度來看,上述兩個穴位相當於第6、7肋間神經,故應注意進針深度,并緊靠肋緣下注射,以免損傷胸內臟器或將局部麻藥注入血管內。

針麻前準備

麻醉前詢問病史,瞭解病情、正確估計選擇手術時機,術前盡可能改善各種重要臟器功能。如伴有呼吸道感染,心力衰竭、高血壓、糖尿病、水和電解質及酸鹹平穩失調等,均應在術前控制或糾正,這是保證手術順利進行的先決條件,是減少術後併發症的有力措施。

一、全身情況的估計和準備

食管癌的病人,隨著癌腫體積增大,病人在治療前多因進行性吞嚥困難,長期飲食受限制,導致營養不良,病人常有貧血、血漿蛋白含量降低,不少病人有脫水,電解質紊亂,組織水腫,抗病能力下降,對麻醉耐受力減弱,若術前未給予適當的糾正,麻醉過程中極易引起循環紊亂,術後發生併發症機會亦增加。故須在術前一段時間給予高蛋白、高糖、豐富維生素的膳食,最好每日攝入熱量不少于2~3千卡,維持基礎代謝。食管癌須要早期手術,進食困難者,應由靜脈補充足量的葡萄糖、氨基酸、全血或血漿,糾正水電解質和酸鹹平衡失調。值得注意的是,由於病人缺水,血液濃縮,檢驗血紅蛋白、紅細胞往往在正常範圍,如此,并不能反映情況良好,必須參考全身情況。

二、循環系統方面的估計和準備

手術前必須測定病人的血壓、脈率、有無心律失常等。屏氣試驗是測定心肺儲備功能最簡單的方法,若低于30秒,說明心肺功能已有不同程度的削弱。麻醉前已證實有冠狀動脈供血不足的病人,麻醉危險性相應增大,特別是3~6個月內有心肌梗塞時,應格外慎重。癌腫病人手術又難以延期,待梗塞部位的側支循環建立後才施行,可先用放射治療待心臟情況好轉再考慮手術。合併高血壓的病人,術前適當休息,或應用鎮靜與安眠藥物一般可能恢復正常,如嚴重高血壓,應在術前進行一階段降壓治療,血壓基本穩定後再行手術,如停服降壓藥血壓不能控制者,可應用美卡明,胍氯酚等藥。嚴重心律失常和心力衰竭的病人,均應在術前抓緊時間進行治療後,再考慮手術。

三、呼吸系統方面估計和準備

瞭解病人每天活動量及活動後有無氣急現象,結合胸部透視瞭解肺部情況。必要時測定肺的通氣量,如測定肺活量。肺活量反映呼吸肌的強弱及肺和胸壁的彈力性阻力,成人肺活量3~5升,時間肺活量正常值第一秒占呼出肺活量83%,第二到第三秒分別為94%至97%,當第一秒小于70%時為降低,呼吸道部分梗阻時,肺活量在無時間限制下仍可接近正常值,但時間肺活量則有明顯下降。最大通氣量正常值成人約80~100升,如低于正常,更明顯的反應呼吸不通暢,如果術前肺活量,最大通氣量均低于預計值的50%,在開胸後呼吸代償功能差,術後呼吸功能不全的發生率也高。如有慢性支氣管炎和支氣管哮喘者,應盡量在緩解期進行手術。術前應控制肺部感染,解除支氣管痙攣,有吸咽嗜好者,應在術前戒煙以減少呼吸道粘膜刺激,避免術後呼吸道併發症。術前練習咳痰。思想準備和呼吸氣功練習與其他胸部手術相同。

四、不同症情的估計和準備

食管癌多數是老年患者,體質衰弱,心肺功能欠佳,因而對麻醉的耐受性較差。全身麻醉可因麻醉藥的作用易引起循環系統的抑制。應用針麻則很少發現低血壓。針麻時循環系統有調整作用,對於食管癌手術是一種較好的麻醉方法,尤其食管下段癌或賁門癌。如果術前呼吸鍛煉較好,術中又能積極配合者,應用針麻比較滿意,一般不需作氣管插管。食管中上段癌。往往在主動脈弓上行食管胃吻合朮,手術操作較難,在游離癌瘤時,亦易于損傷對側胸膜,形成雙側氣胸,使針麻失敗。因此,食管中、上段癌一般不選針麻,如果應用針麻時亦需氣管內插管,以便呼吸管理。

針麻管理

針麻食管癌手術,由於病人往往年老體弱,長期處于半飢餓狀態,免疫功能低下,同時食管癌手術創傷大,既需切開胸腔,又需切開膈肌暴露腹腔,甚至胸腹聯合切口。中、上段癌手術創傷大,可能損傷對側胸膜,導致雙側氣胸,引起嚴重的生理紊亂,因此針麻時,需重視麻醉管理與其它麻醉方法相似,如維護呼吸道通暢,保持足夠的通氣量,及時輸血補液,維持循環功能的相對穩定等。

針麻食管癌手術呼吸系統的生理改變,基本與針麻其它開胸手術相同,但食管癌手術中可能偶然發生對側胸膜損傷,如破口小,堵口及時,病人無特殊表現;否則,形成雙側氣胸,必將出現呼吸快而變淺或呼吸困難,面部潮紅,心率增快,出汗等症狀,如不及時B採取有效措施,最後出現呼吸變弱而不規律,血壓下降,心律紊亂等重危現象。其處理方法,除以紗布填塞或縫合修補破口外,應該面罩加壓給氧或及早氣管插管,使萎縮肺泡擴長。針麻下氣管內插管的優點是呼吸容易管理,對於縱膈擺動和反常呼吸較易控制,能保證肺的有效通氣量。但清醒狀態下氣管插管有不適感,為此需增加輔助用藥劑量,而使病人在術中無力配合與調整呼吸。

二、循環系統生理改變與循環的調節

(一)靜脈回心血量減少,開胸後由於開放側胸內負壓消失,肺內負壓減低,靜脈回心血量和進入肺內血量均相應減少。此外,由於強烈的縱膈移位和擺動,心臟也隨之移位和擺動,可牽扯上下腔靜脈與心臟交界處,發生往返屈折而影響靜脈血回心,嚴重時常使血壓下降。開胸後肺萎陷,肺內循環阻力增加,在缺氧和二氧化碳蓄積的條件下,肺小血管可發生痙攣,使肺循環阻力及肺動脈壓增加,這種情況一方面可能使右心充盈不足,另一方面也增加右心排血的困難,因而中心靜脈壓和右心房壓可能有不同程度的升高,而右心排血量和肺循環血量則可減少。

(二)肺泡通氣和血液灌流量的比例失常,正常的肺泡通氣量為4升/血液灌流量5升,其比值為0.8,開胸後朮側肺泡萎陷,通氣量迅速降低,氣體瀰散面積亦減少。肺循環未能迅速產生變化,使肺各部分通氣和血液灌流量比例失常。開胸側的肺自然回縮,併發生「擺動氣」後,引起通氣障礙,雖然該側肺內循環阻力也有所上升,但仍有一定量的血液通過,而這一部分血液得不到應有的氧飽和,於是造成右向左的分流,從而血氧飽和度下降,二氧化碳蓄積。然而,根據針麻食管癌手術病人的血氣分析結果證明,多無明顯缺氧、二氧化碳蓄積的改變,可能與病人在術中過度換氣有關。

(三)心功能失常:因為回心血量減少,心輸出量亦隨之降低。呼吸功能紊亂所致的二氧化碳蓄積,心肌應激性的增加,加上手術操作中直接或間接地刺激心臟,容易引起心律失常,嚴重者發生室顫或心跳驟停。

(四)循環的管理:

1.保持呼吸平穩,維持足夠的通氣量,避免缺氧與二氧化碳蓄積,以預防因呼吸管理不當所引起的循環紊亂。在分離食管時,易于刺激兩旁的迷走神經,或無意中壓迫心包及下腔靜脈而出現心搏徐緩,或其它心律失常,甚至血壓下降。縱然在全身麻醉下進行手術,亦提倡應用局麻藥阻滯神經,以預防神經反射。手術操作要輕柔準確,嚴禁牽拉和刺激神經,特別注意避免按壓心臟及大血管,以免循環功能紊亂。針麻下施行食管手術,只要能保持呼吸平穩,即使未曾應用神經阻滯,一般也很少發生心率失常與低血壓。

2.正確計算輸液與輸血量。避免血容量補充不足,也應注意不要輸血過量致心臟負擔過重而發生心力衰竭。食管癌病人因長期進食困難,營養情況差,術後仍需禁食數日,因此,對於術中失血,一般以等量或稍逾量補充。由於術前碳水化合物攝取不足,代謝性酸中毒不可忽視,應根據情況考慮糾酸。食管癌病人手術切口較大,胸腹腔的內臟均暴露在大氣中,暴露的時間越長,體液喪失越多。此外,皮膚水分蒸發,呼吸道水分蒸發等,均應考慮補充液體,一般3小時的手術均需靜脈輸液2000ml,其中半量補充細胞外液(如平衡液等),其餘給5~10%葡萄糖液。輸液速度應有所控制,必要時可監測中心靜脈壓,根據中心靜脈壓控制輸液。血壓、脈搏、心率、膚色、毛細血管充盈度以及尿量等都是臨床上常用而簡易的判斷循環功能的有效方法,麻醉中應嚴密觀察,及時處理。

針麻效果

經臨床395例觀察,其有效率在87.08~97.78%之間,其Ⅰ、Ⅱ級率在64.46~93.33%。同時表明,不同的穴位與刺激方法,其麻醉效果各異。

食管癌病人多為年老體衰,全身情況較差者。針麻下施行食管根治朮,一般可以不用氣管插管和輔助呼吸,手術氣胸所致的一系列生理紊亂,能通過機體自身調節加以代償,一般可以安全渡過手術。但這種手術創傷較大,操作繁雜,手術時間亦較長,因此,術中需嚴密觀察病人表情與監測各項生理指標。

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