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病例選擇

一、凡已確診有手術指征的胃、十二指腸潰瘍患者,包括潰瘍病合併出血或幽門梗阻愿意接受針麻的病員,或併發休克者,均可選用針麻。

二、過分肥胖、嚴重高血壓、精神過分緊張以及術前未能明確診斷、病灶比較複雜需作廣泛探查者,一般不宜選用針麻。

術前準備

一、詳細閱讀病史,耐心細緻地向病員解釋手術中應注意的事項,使病員的思想能消除顧慮,有所準備。個體的精神情緒在一定程度上會影響針麻效果,曾將思想準備分為「充分」和「不足」兩組進行統計分析;前者Ⅰ、Ⅱ級率達76.4%,後者僅為58.8%(P<0.05)。

二、術前預測

胃大部切除朮針麻效果術前預測一般應用上腹切口部基礎耐痛閾、皮膚觸覺閾、脈搏容積波、脈率以及植物性神經分型和中醫辨證分型等綜合性預測。

(一)于術前3日內,在預測室內,應用鉀離子電導入測痛儀,取上腹切口部基礎耐痛閾的對數值和應用指端光電換能器,取靜臥脈搏容積波,然後針刺右下肢下巨虛穴,分別于10、20、30分鐘及停止針刺後10分鐘的耐痛閾變化值的對數進行觀察。若見病人基礎耐痛閾高、針刺後耐痛閾升高、基礎脈搏容積波基線穩定,自發波動小且少者,針麻及皮膚鎮痛效果好。

(二)于術前3~5日,在預測室內,讓病人靜臥後,以G6805型電麻儀,電針刺激病人雙側足三里穴,然後應用DM-A型電子脈率計,分別記錄電針後1、15分鐘及起針後10分鐘的脈率變化;再應用BY-7A型測定儀分別記錄電針前、後上腹切口部觸覺閾變化,(每一步驟測定二次,取其平均值),將上述二項指標變化均值分別與針麻效果比較,若見針刺後脈率減慢、觸覺閾升高或不變者,針麻效果好。若見脈率增快、觸覺閾降低者,針麻效果較差。並且認為觸覺閾作為針麻效果預測較為穩定可靠,符合率亦較高。

針麻方法

一、穴位:

(一)體針:

1.足三里、上巨虛(均雙側)

噁心時加用內關。

2.人中、承漿。

酌配足三里、內關、脾俞、心俞(均雙側)。

3.人中、承漿、切口旁針

4.至陽穴。

(二)耳針:

胃、神門、交感、肺(取雙側或左側耳穴)。

二、針刺穴位方法

(一)背俞穴位:針尖稍向椎體側,進針1~1.5寸,彎下針體後接上電極,用橡皮膏固定。

(二)切口旁針,用28~30號針、4~5寸長,自上而下沿皮進針。其一,沿左右肋緣進針(相當鳩尾透章門);其二,沿腹直肌兩旁進針。然後接上正、負電極通電。

(三)至陽穴電針法:按連續硬膜外麻醉操作法在胸7~8間隙穿刺,將導管電極向頭端方向插入硬膜外腔,採取分次推進法,每插入0.5~1cm,測試針感一次,大約置入3~4cm深度,針感可擴散到或接近于手術部,即達目的。

導管電極即在連續硬膜外導管內的插入不鏽鋼絲製成,插入體內一端的鋼絲在導管外裸露0.3~0.5cm,末端彎曲呈環形,留在體外一端鋼絲在導管外裸露2~3cm,逆行插入注射針頭腔內,再接上盛滿生理鹽水的注射器備用。讓電麻儀負極接針頭,正極接在椎旁組織的毫針上。

三、刺激方法

(一)手法運針:捻轉或提插頻率約120次/分。

(二)利用手法模仿儀運針:捻轉角度180~360°,提插幅度3~10mm,頻率約160~200次/分。應用手法模仿儀時,必須用28號毫針,2.5寸長,毫針通過換能器刺入穴位深度約1.5~2寸,這樣才能保證機器運轉時獲得良好針感。

(三)利用電麻儀刺激:用北航57~6型或G6805型,遠心端穴位用低頻5~200Hz,近心端穴位(和背俞穴和切口旁針等)用高頻1200~3000Hz。至陽穴電針用80~100Hz。

使用電麻儀進行穴位刺激,應根據手術步驟難易與產生痛刺激程度,變換其波型和刺激強度,以避免組織對刺激產生適應。胃手術在切縫皮和腹膜、游離十二指腸、結紮切斷胃小彎左、右動脈等步驟,相應加大刺激強度,在胃殘端與十二指腸或空腸吻合時,可以停止刺激,留針守氣以保持得氣。得氣強度均以病人的耐受閾限為度。誘導時間約30分鐘左右。

四、針刺復合麻醉方法

(一)針刺穴位+局麻藥復合麻醉方法

(二)針刺穴位+硬膜外腔注入局麻藥復合麻醉方法

(三)激光照射穴位+硬膜外腔注入局麻藥復合麻醉方法

(四)針刺穴位+神經安定鎮痛劑復合麻醉方法

五、術前用藥

切皮前30分鐘,肌注苯巴比妥鈉0.1g、阿托品0.5mg或東莨菪鹼0.3mg。切皮前10分鐘,靜滴哌替啶50mg或芬太尼0.1mg。

麻醉管理

由於針麻存在鎮痛不全、腹肌緊張、內臟反應等問題,在開腹後,隨時均可因鼓腸、內臟牽拉反應等影響手術進行從而導致麻醉失敗。所以,術中應酌情給予適當、及時的輔助措施。常用的有如下三種方法:

一、少量局麻藥的應用

在切、縫腹膜時,痛覺敏感者,可用0.5%普魯卡因2~3ml浸潤,有明顯鎮痛效果;關腹時肌肉緊張,可在腹直肌鞘內注射1%普魯卡因5~10ml;在結紮胃左、右動脈,剝離潰瘍外周粘連,或游離十二指腸等處,手術刺激較大,內臟痛與內臟反應明顯,酌情用0.5%普魯卡因5~10ml浸潤,可以明顯減輕。若術前預測針麻效果不佳,或遇胃體橫位、潰瘍位置高或粘連程度嚴重等情況,估計手術難度大者,應用針刺復合小劑量連續硬膜外腔阻滯,可取得較好的效果。

二、鎮靜、鎮痛藥的輔助應用

若術中主訴胸悶、心慌、情緒煩躁者,可用哌替啶12.5~25mg靜脈滴注;若病員以噁心、嘔吐反應為主,可先針刺內關;內臟反應大者,手術可暫停片刻,待出現針刺效應時再繼續手術;若內臟反應劇烈時,可用氟哌啶2.5mg和芬太尼0.05mg,亦可用滅吐靈10mg靜脈滴注。

三、肌松劑的應用

若術中遇到病灶較深或關腹有困難,需要肌松劑配合手術時,可單次適量靜脈緩慢注射漢肌松初量為0.6~0.7mg/kg或三碘季胺酚40mg。使用肌松劑應防止呼吸抑制,嚴密觀察呼吸情況,必要時給予面罩供氧。

針麻效果

針麻胃手術在針麻上腹部手術中具有代表性。由於針麻的個體差異性,也還存在著鎮痛不全、內臟牽拉反應和肌肉緊張三個比較突出的問題,因此,如果應用針麻能夠較好地解決這些困難,將對針麻腹部手術的開展起著重要的作用。由於胃手術病例多,胃的游離度比較大,所以全國各地開展針麻胃手術研究的單位比較多,迄今全國已累積了數千例針麻胃切除朮病例。

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