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【內容】

眼科針麻的要求和穴位特異性

一、眼部手術針刺麻醉對朮者的要求

由於眼部解剖特點,如眼部神經豐富、知覺敏感,眼科手術精細,手術野小,操作受一定限制,手術操作在患者直視下進行,心情易緊張等。因此眼部針麻對手術者的要求比局麻更高,每個動作力求做到穩、準、輕、快,減少不必要的手術刺激,提高手術技巧,才有利於針麻效果的提高。術前對患者要做過細的解釋工作,消除精神緊張,很好的配合手術也是針麻成功的重要環節。手術時間長短與針麻效果有顯著差異,手術時間短針麻效果好。

二、個體差異與穴位特異性

臨床實踐證明針麻效果有明顯的個體差異,即同樣的病種、同樣的朮式、同樣的穴位、在同一病人身上可以出現完全不同的效果。患者的精神狀態、對針麻的認識、屬於哪種神經類型等都對針麻效果產生明顯影響。有人觀察了11例針麻失敗的各種眼科手術,術中改用了藥物局部麻醉,結果完全不痛的僅1例,疼痛減輕的3例,疼痛無改變的7例,說明無論針麻或藥物局部麻醉都存在個體差異。關於穴位是否有特異性,至今認識仍未能統一。北京眼科針麻協作組通過100例青光眼手術,對穴位特異性進行了探索,經統計學處理表明無明顯特異性。但多數地區認為穴位的選擇對針麻效果有影響。如西安某醫院開始選用頭針、體針、耳針、足針共5~6對穴位進行針麻,臨床效果并不滿意,後來採用陽白透魚腰卻完成了眼部各種手術。又如一些醫院通過大量臨床實踐證明青光眼手術穴位陽白透魚腰、四白透承泣比另一組穴位合谷、支溝效果好。有人認為在陽白透魚腰的基礎上加耳針神門透交感或新明,可以進一步提高針麻療效。他們認為穴位的選擇應有一定的理論根據,穴位具有相對特異性。

眼科針麻取穴原則與穴位選擇

眼科手術常採取三種穴位。眼周穴、體穴和耳穴。眼周穴常用攢竹、四白、睛明、魚腰、球後、陽白、承泣、太陽等。多為循經取穴和神經支配區域取穴相結合,如攢竹屬於手太陽膀胱經在眶上神經附近;四白屬於足陽明胃經在眶下神經附近;球後穴關係到睫狀神經節和動眼神經的分支。體穴遠離朮野,手術操作方便,常用內關、合谷、支溝、中渚、列缺等,尤其是常用針感較強的內關、合谷鎮痛效果較好。耳針取穴方便,穴位感應也較強,常選用神門、肺、肝、目 、眼等。配穴方法可以自由組合分組,也可採用透穴法,可四白透承泣,陽白透魚腰;攢竹透魚腰、眼穴透目髎等。同側選穴與對側選穴的針麻效果比較。眼科手術用眼周穴,一般均採用單眼同側、雙眼雙側穴。觀察結果表明,手術眼同側局部取穴針麻效果比對側取穴效果好,因為同側取穴針麻除了引起同樣反應外,局部還有一個優于對側的皮膚知覺減弱區。因此眼科針麻手術應以眼周穴同側取穴為好。

留針不留針比較,效果無顯著性差異,Ⅰ、Ⅱ級率留針85.89%;不留針87.30%;眼科手術針麻多採用留針。不留針是針刺誘導後,手術時停電去針。電針30分鐘,耐痛閾明顯升高并可維持一定時間的後效應。不留針就是應用針刺後效應進行手術,其優點是眼局部無毫針可不影響手術野,便於手術操作;朮者亦可以自己扎針,不必設專職針麻人員,節省人力;患者可以減少因移動毫針而引起的疼痛等不適。

無誘導期電針麻醉。電針麻醉在產生中樞麻醉效應的同時,脈衝刺激也可使感覺神經遠端分佈區痛閾明顯升高,產生鎮痛效應。針刺後痛閾上升,不需要誘導時間,無誘導期麻醉就是在此基礎上建立起來的。有人報道作白內障、青光眼、斜視等手術113例,成功率為85.8%。針麻誘導期佔用醫務人員很多時間,因而限制了針麻在手術中的應用。無誘導期電針麻醉法節省時間,有利於針麻的推廣,適用於眼科各種手術。

關於頻率的選擇。不同穴位應該採用相應的頻率。一些眼科醫生通過親身體驗的觀察認為遠端穴位,例如合谷、支溝等用3~5Hz較好。例如陽白透魚腰、四白透承泣採用低頻率則眼瞼明顯跳動,甚至加重眼輪匝肌的緊張,給手術帶來困難,而高頻率時,眼瞼跳動細微不明顯,患者感覺舒適。

眼科針麻的優點、存在問題及其對策

一、眼科針麻手術的優點

(一)方法簡便,操作易行,安全,在沒有電麻儀時,可用手捻針。

(二)解決了一些對麻醉藥過敏或進行藥物麻醉確有困難的手術問題,避免了藥物麻醉過程中可能發生的併發症。

(三)組織解剖清楚,層次分明,有利於術中觀察和手術操作。斜視手術便於術中觀察眼位,可較準確地確定手術量,有獨特的特點。

(四)術中反應小,術後恢復快。有調節生理功能作用。

二、存在問題和對策

(一)眼科手術對麻醉的要求,主要是鎮痛和肌肉鬆弛。針麻存在鎮痛不全,術中由於保護性反射引起肌肉收縮,因而給部分患者的內眼手術帶來一定困難。鎮痛不全是當前的主要問題,其解決的措施有以下几方面:

1.加用少量表面麻醉劑。

2.改進穴位處方,採用外眥透魚腰、外眥透承泣,在減輕眼輪匝肌緊張方面有一定效果。

3.改進手術操作以適應針麻特點。眼科針麻手術還需進一步探討,在臨床實踐中不斷改進和提高。

(二)注意適應症的選擇。

(三)針麻效果與精神因素的密切關係,術前做好思想工作,消除精神緊張,患者的良好配合,針麻效果可明顯提高。

(四)針麻誘導期延長了手術時間,費人力,費時間也影響了廣泛應用,有人已注意研究解決,如用球後穴一針和無誘導期針麻,已有初步效果。

(五)術中出血有時較藥麻(局麻)稍多,可適當加用0.1%腎上腺素止血。

(六)針麻要求朮者操作要穩、準、輕、快。盡量縮短手術時間,改進手術方法。

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