傷寒痞滿，仲景

【主治】

治傷寒心下痞，而復惡寒汗出者⁽¹⁾。

1. 傷寒心下滿鞭而痛者，為結胸，為實，鞭滿而不痛者，為痞，為虛，經曰：心下痞，按之軟，關脈浮者，大黃黃連瀉心湯，心下痞而復惡寒汗出者，附子瀉心湯，大抵諸痞皆熱，故攻之多寒劑，此加附子，恐三三黃損其陽，非補虛也。或下後復汗，或下後陽虛，故惡寒汗出，諸瀉心湯皆治傷寒痞滿，滿在心胸不在胃也。若雜病痞滿，有寒熱虛實之不同，保命集云：脾不能行氣為四臟，結而不散則為痞，傷寒之痞，從外之內，故宜苦泄，雜病之痞，從內之外，故宜辛散。

【組成】

大黃 二兩  黃連、黃芩 一兩  附子 一枚炮去皮破別煮取汁  

【方義】

此足太陽手少陰藥也。吳鶴臬曰：心下痞，故用三黃以瀉痞，惡寒汗出，故用附子以固陽，非三黃不能去痞熱，無附子恐三黃益損其陽，寒熱並用，斯為有制之兵矣。

【方論】

1. 喻嘉曰：此邪熱既甚，真陽復虛之證，故於三黃湯內，加附子汁，共成傾痞之功，金匱有大黃附子湯，亦同此意，大黃細辛各二兩，附子一枚，炮，治脅下偏痛，發熱，脈弦緊，此寒也。以溫藥下之，陽中有陰，當以溫藥下其寒，後人罕識其指，有用寒藥而治熱痞，大黃黃連之類也。有陰陽不和而痞，用寒熱藥者，大黃黃連加附子之類也。有盛陽虛而痞，用辛熱多而寒藥少者半夏生薑、甘草瀉心之類也。經又曰傷寒大下後復發汗心下痞，惡寒者，表未解也。當先解表，乃可攻痞，解表桂枝湯，攻裏大黃黃連瀉心湯，經又曰：本以下之，故心下痞，與瀉心湯，痞不解，口渴而煩躁，小便不利者，五苓散主之，此有停飲故也。
2. 李東垣曰：酒積鐵病，下之太過，亦作痞傷，蓋下多亡陰，陰者脾胃水穀之陰也。胸中之氣，因虛下陷於心之分野，故致心下痞，宜升胃氣，以血藥兼之者，全用氣藥導之，則痞益甚，甚而復下之，氣愈下降，必變為中滿膨脹，非其治也。按：脾無積血，心下不痞，故須兼血藥。

【附方】

1. 本方去附子，名三黃瀉心湯〔見前〕。再去黃芩，名大黃黃連瀉心湯〔仲景〕，治傷寒心下痞，按之濡〔音軟〕，關上脈浮〔沉為實熱，浮為虛熱，經曰：按之自濡，但氣痞耳，周揚俊曰：以非痰飲結聚，故無取半夏生薑也。活人云：結胸與痞，關脈須皆沉，若關脈浮而結者，三黃以瀉肝，李時珍曰：仲景治心氣不足，吐衄血者，用瀉心湯，實瀉心包肝脾胃四經血中之伏火也。又治心下痞滿，按之軟者，用瀉心湯，亦瀉脾胃之濕熱，非瀉心也。病發於陰而反下之，則痞滿，乃寒傷營血，邪結上焦，胃之上脘在心，故曰瀉心，經曰太陰所至為痞滿。又曰濁氣在上則生痞賬是已，病發於陽而反下之，則結胸，乃邪熱陷入血分，亦在上脘，故大陷胸湯丸，皆用大黃，亦瀉脾胃血分之邪而散其熱也。若結胸在氣分，只用小陷胸湯，痞滿在氣分，只用半夏瀉心湯。按：發陽發陰，諸解不同，終成疑案，李氏則以寒傷為陰病，熱陷為陽病，然仲景所用皆寒藥，未嘗有所分也。周揚俊則謂總屬下早致然，似為近理。〕。