太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。

按：下利之“下”字，当是“不”字。若是“下”字，岂有上呕下利而用十枣汤峻剂攻之之理乎？不利，痞硬满痛，始属里病；小便不利，呕逆短气，始属饮病，乃可攻也。发作之“作”字，当是“热”字。若无热汗出，乃少阴阴邪寒饮，真武汤证也。且“作”字与上下句文义皆不相属。

【注】

• 太阳中风，表邪也。
• 不利呕逆，里饮也。
• 表邪解者，乃可攻饮也。
• 审其人微汗漐漐不辍，发热有时，头痛，若仍恶寒，是表未解，尚不可攻。
• 若不恶寒，则为表已解矣。而更见里未和之心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，水蓄无所从出之急证，故迳以十枣汤峻剂，直攻水之巢穴而不疑也。

按： 伤寒表未解，水停心下，呕逆者，是寒束于外，水气不得宣越也，宜小青龙汤汗而散之； 中风表未解，水停心下而吐者，是饮格于中，水气不得输泄也，宜五苓散散而利之。 此皆表未解，不可攻里之饮证也。 至如十枣汤与下篇之桂枝去芍药加白术茯苓汤二方，皆治饮家有表里证者。 十枣汤治头痛、发热、汗出、不恶寒之表已解，而有痞硬满痛之里未和，故专主攻里也。 桂枝去芍药加白术茯苓汤，治头痛、发热、无汗之表未解，而兼有心下满微痛之里不和， 故不主攻里，当先解表也。然其心下硬满痛之微甚，亦有别矣。

【集注】

• 杜任曰：“十枣汤惟壮实者宜之，不宜轻用。”
• 方有执曰：“乃可攻之，以上喻人勿妄下早之意。漐漐汗出至短气，言证虽有里，犹未可下。直至汗出不恶寒，方是承上起下，言当下以出其治也。”
• 喻昌曰：“此证与结胸颇同，但结胸者，邪结于胸，其位高；此在心下及胁，其位卑，然必表解乃可攻之，亦与攻结胸之戒不殊也。药用十枣，亦与陷胸汤相仿，因伤寒下法，多为胃实而设，胃实者邪热内盛，不得不用消黄以荡涤之。今证在胸胁而不在胃，则荡涤之药无所用，故取蠲热逐饮于胸胁之间，以为下法。”
• 张志聪曰：“头痛，表证也。然亦有在里者，如伤寒不大便五六日，头痛有热者，与承气汤。与此节之汗出不恶寒而头痛，为表解里有饮，用十枣汤。则凡遇风寒头痛，表未解之证，当审别矣。”
• 程应旄曰：“所可惑者，头痛外惟身汗一证，表里难辨。汗出发热恶寒，则微有表；若汗出发热不恶寒，则只从不恶寒处认证，知表已解，里气为饮邪搏结不和，虽头痛亦属里邪上攻，非关表也。”
• 魏荔彤曰：“太阳之邪既入里，宜下矣。又有不下胸膈，不下肠胃，而下心与胁下者，较下结胸部位稍卑，较下胃实部位又稍高，此下中之又一法也。须认明同一下也，证不同而法自别。盖太阳、阳明之交，必辨表里而施汗下，彼之在里应下，乃邪热挟食物为胃实；此之在里应下，乃邪热挟水饮为饮实，二者俱必待表解而后下，此大同也。”

【方剂】

十枣汤方
芫花(熬) 甘遂 大戟 大枣十枚(擘)
右三味，等分，各别捣为散，以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，纳药末，强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服。若下少病不除者，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养。

【方解】

仲景治水之方，种种不同，此其最峻者也。凡水气为患，或喘、或欬、或悸、或噎、或吐、或利，病在一处而止。此则水邪留于中，心腹胁下痞满硬痛，三焦升降之气阻隔难通。此时表邪已罢，非汗散之法所宜，里饮实盛，又非淡渗之品所能胜，非选逐水至峻之品，以直折之，则中气不支，束手待毙矣。甘遂、芫花、大戟三味，皆辛苦气寒而禀性最毒，并举而用之，气味相济相须，故可直攻水邪之巢穴，决其渎而大下之，一举而患可平也。然邪之所凑，其气必虚，以毒药攻邪，必伤及脾胃，使无冲和甘缓之品为主宰，则邪气尽而大命亦随之矣。然此药最毒至峻，参术所不能君，甘草又与之反，故选十枣之大而肥者以君之。一以顾其脾胃，一以缓其峻毒，得快利后，糜粥自养，一以使谷气内充；一以使邪不复作，此仲景用毒攻病之法，尽美又尽善也。昧者惑于甘能中满之说而不敢用，岂知承制之理乎！