少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。

【注】

• 少阴肾也，肾像位乎坎。一阳陷于二阴之中，二阴若盛，则一阳必衰，阴邪始得内侵，孤阳因之而外越也。
• 下利清谷，手足厥冷，脉微欲绝，里阴盛极也。身反不恶寒，面色反赤，其外反热，格阳于外也。
• 故虽有腹痛、干呕、咽痛等证，亦当仿白通汤之法，加葱于四逆汤中，以消其阴，而复其阳可也。

【集注】

• 程应旄曰：“热因寒格，无论腹痛、干呕、咽痛，皆下利中格阳之证，即使利止，而脉仍前，欲绝不出，亦不得谓里寒已退，辄妄治其外热也。须循四逆汤例，消阴翳于下部，但加葱白，宣阳气于下焦，使阳气通而脉亦出，始为真愈。”
• 林澜曰：“格，拒格也。亦曰：隔阳，阴阳隔离也。”又曰：“戴阳，浮于上如戴也。夫真寒入里，阴气未有不盛者，然其剧，不过阳愈微阴愈盛耳！”

【方剂】

通脉四逆汤
甘草二两(炙) 干姜三两，强人可四两 附子大者一枚(生用，去皮，破八片)
右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉即出者愈。

• 面色赤者，加葱九茎。
• 腹中痛者，去葱加芍药二两。
• 呕者，加生姜二两。
• 咽痛者，去芍药加桔梗一两。
• 利止脉不出者，去桔梗加人参二两。

【方解】

论中扶阳抑阴之剂，中寒阳微不能外达，主以四逆；中外俱寒，阳气虚甚，主以附子；阴盛于下，格阳于上，主以白通；阴盛于内，格阳于外，主以通脉。是则可知四逆运行阳气者也，附子温补阳气者也，白通宣通上下之阳者也，通脉通达内外之阳者也。今脉微欲绝；里寒外热，是肾中阴盛，格阳于外，故主之也。倍干姜，加甘草佐附子，易名通脉四逆汤者，以其能大壮元阳，主持中外，共招外热返之于内。盖此时生气已离，亡在俄顷，若以柔缓之甘草为君，何能疾呼外阳，故易以干姜，然必加甘草与干姜等份者，恐涣漫之余，姜、附之猛，不能安养元气，所谓有制之师也。若面赤者，加葱以通格上之阳。腹痛者，加芍药以和在里之阴。呕逆者，加生姜以止呕。咽痛者，加桔梗以利咽。利止脉不出气少者，俱倍人参。以生元气而复脉也。