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症狀大便艱難
別名便難
【概念】

大便艱難是指排便間隔時間延長,糞便艱澀難下而言。本症和大便秘結不同,其主要區別有三:本症大便尚能自行排出,只是排便困難,一般間日一次。大便秘結排便間隔時間在數天以上,小經治療難以自行排便;本症糞便一般不太乾燥,也有的患者糞便乾結如棗如粟,而秘結大便必然乾燥堅硬;本症雖幾天不大便,但腹部少有所苦,大便秘結腹部症狀此較明顯。

「大便難」一詞,最早見於《內經》,《素問.至真要大論》:「太陰司天,濕淫所勝…大便難」。《傷寒論》中有「大便難」、「不更衣」、「不大便」和「脾約」等名稱,其中有屬便秘者,如陽明腑實證。但也有屬於大便艱難者,後世醫家對大便艱難的病因、病機亦有所闡述。

【辨證分析】

  1. 大腸熱結︰便下艱難,糞便乾燥或呈顆粒狀,腹部脹滿,或脹痛拒按,面紅耳赤,煩躁口渴,小便黃,舌乾苔膩或黃糙,脈沉實有力。邪熱傳入陽明之腑,熱結大腸,或素食辛辣,陽明積熱,壅滯胃腑,耗傷津液,胃腸津枯液少,致大便艱澀難下。雖未達到實熱便秘程度,但仍有燥糞內滯腸道,所以症見腹部脹滿,腹痛拒按或按之有形。瀉熱以通便,方選調胃承氣湯
  2. 濕熱蘊結︰排便困難,糞便粘濁垢膩或先硬後溏,或腹瀉與便結交替出現,少腹墜脹,脘痞胸悶,身重,口苦,不渴,小便短赤,舌苔黃膩,脈滑數。熱與濕合,阻滯胃腸,濕為粘膩之邪,最礙氣機流暢,氣機阻滯,升降失常,傳導失司,致排便艱難。因熱與濕合,故見胸悶,脘痞,身重不渴,苔膩等濕阻症狀。清熱化濕以通便,小承氣湯加知母、黃柏。
  3. 脾肺氣虛︰排便艱澀不爽,努掙難出,汗出氣短,甚則喘促,精神疲憊,肢體倦怠,少氣懶言,語聲低怯,小腹空墜,或有脫肛,舌質胖嫩或邊有齒痕,脈虛無力。以氣虛為主(面浮喘促、自汗惡風、食少倦怠),肺主一身之氣,司肅降,與大腸為表裡。脾為生化之源,主運化,布精微,脾虛則運化無力,大腸肌肉弛緩,糟粕留滯腸道。肺氣不降則大腸推動無力,大便艱澀難行。重在補益脾肺之氣,方用補中益氣湯加杏仁、蔞仁之屬。葉氏治腸痹必開肺胃,即丹溪開上竅以通下竅之意。
  4. 肝脾氣滯︰排便艱澀,窘迫後重,欲便不得,矢氣較多,得矢氣腹部舒鬆。脇肋脹痛,精神抑鬱,噯氣頻作。婦女則經前乳脹,脈弦或沉弦。情志不和,鬱憤憂思,肝失疏泄調達之性,肝脾之氣鬱結壅滯,氣機閉塞,升降失調,大腸傳導功能紊亂,糟粕滯澀難下。其臨床特點是,後重窘迫,欲便不能,脇肋脹痛,噯氣嘔逆等氣機失調症狀突出,與大腸熱結之腹滿脹疼拒按,口渴苔膩者不同。治當順氣導滯,降氣通便,方選六磨飲加味。
  5. 脾腎陽虛︰多見於老人,排便艱難,糞便乾燥或呈普通便。形寒怯冷,精神衰憊,腰膝痠軟。小便清長,夜尿增多,或尿後餘瀝難盡,舌質淡胖,邊有齒痕,舌苔白潤,脈遲或沉。因命火衰微,無力蒸化,《景岳全書.雜證謨》:"下焦陽虛則氣不行,氣不行則不能傳送"。腎為陽氣之根,命火所居,為機體動力之源。腎陽虛衰,陰寒內生,陽氣不運,傳送無力而糞便艱阻難下,所以多伴有畏寒肢冷,夜尿增多等腎陽虛症。治當溫陽補腎,景岳所謂"但益其陽,陰凝自化"。方選濟川煎右歸丸
  6. 陰虛血虧︰大便艱澀難行,頭暈眼花,心悸失眠,面色蒼白,或午後潮熱,兩顴發紅,口乾咽燥,舌紅少苔,脈細數。熱病傷陰,或久病氣血未復,或產後失血過多,或誤發汗利小便,或年老體弱,陰血素虧等均可造成陰虛血虧,津液枯竭,腸道無津血以養潤,致大便艱澀難行。本證和脾肺氣虛或脾腎陽虛便難均有不同,氣虛和陽虛是臟腑功能低下,肌肉弛緩,傳送無力而大便艱難,多伴有機能衰退症群(神疲倦怠、氣短自汗、肢冷畏寒等)。而陰虛血虧乃有形物質不足,腸道乾枯,無液以潤而大便艱難,常見頭暈耳鳴,口乾咽燥,心悸失眠等陰血不足症狀。治療,偏血虛者宜養血潤腸以通便,方選益血潤腸丸加首烏、芝麻之類;偏陰虛者,當養陰生津。即"但壯其水,涇渭自通"(張景岳),益血潤腸丸合增液湯化裁。
大便難一症,臨床實證少見,而多為虛證。實證或由大腸實熱,或由濕熱蘊結,或由氣滯不疏所致。而虛證或由脾肺氣虛,或由脾腎陽虛,然大多是由陰虛血少、津液不足所造成。其治療如《素問.至真要大論》說:「謹守病機,各司其屬,有者求之,無者求之,盛者責之,虛者責之」。

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