太陽中風，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，發作有時，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，乾嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解裡未和也，十棗湯主之。

按：下利之「下」字，當是「不」字。若是「下」字，豈有上嘔下利而用十棗湯峻劑攻之之理乎？不利，痞硬滿痛，始屬裡病；小便不利，嘔逆短氣，始屬飲病，乃可攻也。發作之「作」字，當是「熱」字。若無熱汗出，乃少陰陰邪寒飲，真武湯證也。且「作」字與上下句文義皆不相屬。

【註】

• 太陽中風，表邪也。
• 不利嘔逆，裡飲也。
• 表邪解者，乃可攻飲也。
• 審其人微汗漐漐不輟，發熱有時，頭痛，若仍惡寒，是表未解，尚不可攻。
• 若不惡寒，則為表已解矣。而更見裡未和之心下痞硬滿，引脅下痛，乾嘔短氣，水蓄無所從出之急證，故逕以十棗湯峻劑，直攻水之巢穴而不疑也。

按： 傷寒表未解，水停心下，嘔逆者，是寒束於外，水氣不得宣越也，宜小青龍湯汗而散之； 中風表未解，水停心下而吐者，是飲格於中，水氣不得輸泄也，宜五苓散散而利之。 此皆表未解，不可攻裡之飲證也。 至如十棗湯與下篇之桂枝去芍藥加白朮茯苓湯二方，皆治飲家有表裡證者。 十棗湯治頭痛、發熱、汗出、不惡寒之表已解，而有痞硬滿痛之裡未和，故專主攻裡也。 桂枝去芍藥加白朮茯苓湯，治頭痛、發熱、無汗之表未解，而兼有心下滿微痛之裡不和， 故不主攻裡，當先解表也。然其心下硬滿痛之微甚，亦有別矣。

【集註】

• 杜任曰：「十棗湯惟壯實者宜之，不宜輕用。」
• 方有執曰：「乃可攻之，以上喻人勿妄下早之意。漐漐汗出至短氣，言證雖有裡，猶未可下。直至汗出不惡寒，方是承上起下，言當下以出其治也。」
• 喻昌曰：「此證與結胸頗同，但結胸者，邪結於胸，其位高；此在心下及脅，其位卑，然必表解乃可攻之，亦與攻結胸之戒不殊也。藥用十棗，亦與陷胸湯相仿，因傷寒下法，多為胃實而設，胃實者邪熱內盛，不得不用消黃以蕩滌之。今證在胸脅而不在胃，則蕩滌之藥無所用，故取蠲熱逐飲於胸脅之間，以為下法。」
• 張志聰曰：「頭痛，表證也。然亦有在裡者，如傷寒不大便五六日，頭痛有熱者，與承氣湯。與此節之汗出不惡寒而頭痛，為表解裡有飲，用十棗湯。則凡遇風寒頭痛，表未解之證，當審別矣。」
• 程應旄曰：「所可惑者，頭痛外惟身汗一證，表裡難辨。汗出發熱惡寒，則微有表；若汗出發熱不惡寒，則只從不惡寒處認證，知表已解，裡氣為飲邪搏結不和，雖頭痛亦屬裡邪上攻，非關表也。」
• 魏荔彤曰：「太陽之邪既入裡，宜下矣。又有不下胸膈，不下腸胃，而下心與脅下者，較下結胸部位稍卑，較下胃實部位又稍高，此下中之又一法也。須認明同一下也，證不同而法自別。蓋太陽、陽明之交，必辨表裡而施汗下，彼之在裡應下，乃邪熱挾食物為胃實；此之在裡應下，乃邪熱挾水飲為飲實，二者俱必待表解而後下，此大同也。」

【方劑】

十棗湯方
芫花(熬) 甘遂 大戟 大棗十枚(擘)
右三味，等分，各別搗為散，以水一升半，先煮大棗肥者十枚，取八合，去滓，納藥末，強人服一錢匕，羸人服半錢，溫服之，平旦服。若下少病不除者，明日更服，加半錢，得快下利後，糜粥自養。

【方解】

仲景治水之方，種種不同，此其最峻者也。凡水氣為患，或喘、或欬、或悸、或噎、或吐、或利，病在一處而止。此則水邪留於中，心腹脅下痞滿硬痛，三焦升降之氣阻隔難通。此時表邪已罷，非汗散之法所宜，裡飲實盛，又非淡滲之品所能勝，非選逐水至峻之品，以直折之，則中氣不支，束手待斃矣。甘遂、芫花、大戟三味，皆辛苦氣寒而稟性最毒，並舉而用之，氣味相濟相須，故可直攻水邪之巢穴，決其瀆而大下之，一舉而患可平也。然邪之所湊，其氣必虛，以毒藥攻邪，必傷及脾胃，使無沖和甘緩之品為主宰，則邪氣盡而大命亦隨之矣。然此藥最毒至峻，參朮所不能君，甘草又與之反，故選十棗之大而肥者以君之。一以顧其脾胃，一以緩其峻毒，得快利後，糜粥自養，一以使穀氣內充；一以使邪不復作，此仲景用毒攻病之法，盡美又盡善也。昧者惑於甘能中滿之說而不敢用，豈知承制之理乎！