病名 | 羥磷灰石沉積病 |
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羥磷灰石(calcium hydroxyapatite,HA)是骨骼(包括牙齒)的主要礦鹽。它在骨骼、牙齒外組織沉積,即為異位鈣化。異位鈣化可發生於機體各個部分,包括局部的和系統的結締組織、關節及關節周圍組織。關節及關節周圍組織鈣化,常不出現症狀,但有時可造成急性關節炎和其他多種慢性關節疾患。此病一般症狀較輕,甚或無任何症狀,但也可以致關節破壞畸形而需關節更換術。HA的關節周圍沉積可發生於任何年齡,但其關節內沉積,多見於老年人。
HA沉積的原因不清。正常結締組織含有抗鈣化的抑制因子。體外試驗表明,無機焦磷酸、蛋白多糖聚合體及非膠原性蛋白均有防止組織鈣化的作用。如果由於組織外傷、老化、正常的鈣化抑制作用減弱;或由於組織內存在核心形成劑(mucleating agents),促成細胞鈣化機制;或由於代謝障礙,使局部溶質濃度升高等均可促進鈣鹽的異常沉積[21]。
按目前臨床所見,HA異常沉積,大致可發生於下列三種情況
[20]:1.組織的損傷(營養不良性鈣化);
2.高鈣血症或甲狀旁腺機能亢進狀態(轉移性鈣化);
3.不明原因的特發性鈣化。
HA的沉積多發於容易損傷的關節,相對缺血的肌腱,有病的組織(局部的或系統的結締組織病)或病灶,及老年患者,說明正常組織對防止鈣經形成是重要的。代謝障礙、高血鈣、高血磷、甲狀旁腺機能亢進、維生素D中毒、糖尿病、慢性腎功能衰竭,均可促進鈣化。說明代謝因素在其中起了作用。而特發性鈣化的病人,并無明顯原因。而且這種病人常呈多部位、多關節受累,其沉積中常雜有其他結晶成分,沉積物巨大,或有家族史,說明這種病人有全身性的鈣化促進因素。
HA單體結晶很小,呈桿狀或針狀,長度50~500Å不等,非雙重折射性。僅能為電子顯微鏡所見。晶體可聚合成聯合體,見於細胞內,外1~20μm長,球狀,Wright染色體微紫色,茜素紅染色呈亮紅色。
沉積物以單體結晶或小聚合體形式分散分佈於關節內,但在關節周圍可形成大的「塊性」沉積物。越長越大,可呈腫瘤樣發展
[22、23]。HA沉積於關節和關周組織,一般不發生症狀,但當晶體泄流,即呆引起急性炎症,表現為滑膜炎或關節周圍炎[20、21]。
HA沉積也見於骨關節炎和破壞性關節病等慢性關節病。根據觀察,HA的沉積并不是骨關節炎的結果,而是關節病的原因。因為⑴原發性骨關節炎很少在骨關節發生;⑵在嚴重HA關節病的非炎性骨膜液中,發現高水平的膠原酶、蛋白酶和膠原碎片,其濃度超過類風濕性關節炎和無併發症的骨關節炎;⑶在年輕的(<30歲)沒有骨關節炎的病人中也可分離出HA結晶。實驗證明,滑膜組織培養,與HA結晶接觸後,可明顯增加膠原酶、蛋白酶的釋放。所以關節AH沉積,有可能引起關節的破壞性變。
正發前面所述,HA沉積於關節或關周組織,可無任何症狀,也可發生急性炎症或慢性關節炎。在臨床表現上可見[21]:
1.關節周圍炎 可發生任何年齡和性別。常於受傷後或自發突然開始,疼痛明顯,局部有觸痛。數日後逐漸緩解或完全消退。肩關節受累占705。病變累及肩峰下滑囊、肌腱,活動受限,局部皮膚可紅腫。其他常發生的關節有膝、髖、腕及指關節。有時事慢性關節痛,關節活動時常牽涉受累肌腱引起疼痛。
2.滑膜炎 急性滑膜炎可涉及多個關節。有時除了在炎性滑膜液中的找到HA結晶外,并無其他明顯原因。滑膜液細胞數常在2×109/L(2000/mm3)以下,有時高至50×109/L(50000/mm3),以單核細胞為主,偶爾中性粒細胞佔優勢。3.骨關節炎 關節的表現如同原發性骨關節炎,但受累的關節不同。滑膜液、滑膜組織和軟骨中可發現HA結晶。這種結晶是關節病變的原因或結果,各作者仍有爭論。但HA結晶可致炎症、可直接損傷關節已如上述。
4.破壞性關節病 多見於膝肩關節,表現痛、腫、活動受限。多發生於老年患者。症狀可輕也可嚴重疼痛,從關節功能障礙至關節侵蝕、萎縮、破壞、畸形。關節液細胞少於1×109/L,也可為血性滲出液。關節液內有HA結晶。
關節滑膜液的細胞數一般不高。慢性關節病時細胞數常在1×109/L以下,急性、亞急性者也常在2×109/L以下,以單核細胞為主。
X線檢查一般無特殊診斷價值。但嚴重的關節病變顯示侵蝕、破壞和增生性改變,細小的鈣化沉積并不能在X線象上顯示。而大塊性結晶聯合體在X線片上表現為鈣化陰影。在關節周圍腱肌附著處,呈現球形工不規則形鈣化陰影,內無骨小梁結構,也不像焦磷酸鹽性軟骨鈣化症那樣,有「線型」表現。這種鈣化陰影,在急性關節炎過程中,可發生動態改變。先見明顯清晰的陰影,而後鬆軟、瀰散,并逐漸消失。估計是由於結晶泄流,并被吞噬所致。
滑膜液、滑膜組織中的HA沉積,可先用茜素紅染色篩選,以觀察是否有紅色球狀的含鈣性物質。光鏡只能見聚合性球狀HA結晶體,單體結晶需用電鏡分辨。
在臨床實踐中,對疑為羥磷灰石沉積症的病人可先用X線平生檢查,而後採取滑膜液用茜素紅染色進行光鏡檢查,并選擇適當標本進行電鏡檢查[21]。以作出臨床診斷。而精確的晶體鑒定,有賴於電子衍射或X線衍射或紅外線分光鏡檢查[20]。本病可見關節及關節周圍HA沉積,急性或慢性損傷見於關節囊、肌腱、滑囊或關節面。在使用過度的關節中最容易發生。X線檢查一般無診斷價值,肯定診斷仍有待HA結晶鑒定。
急性炎症時對症處理,服用非甾類抗炎藥,急性滑膜炎時,抽吸關節滲液,或關節內注射糖皮質激素可縮短病程和減輕症狀。有慢性嚴重關節破壞性改變者,服藥無效。有時需手術切除HA沉積