【概述】

慢性子宮頸炎（chronic cervicitis）是婦科疾病中最常見的一種，可能發生於急性子宮頸炎之後，或由於各種原因所致的宮頸裂傷造成宮口變形，經常極易受到外界細菌的感染。

【病因學】

急性子宮頸炎症所以有轉為慢性子宮頸炎的傾向，主要由於子宮頸粘膜皺襞繁多、腺體呈葡萄狀，因而病原體侵入腺體深處後極難根治，導致病程反覆，遷延時日而成為一慢性感染性病灶。正和扁桃體炎、鼻竇炎或齲齒等可引起身體其他部位炎症如關節炎、肌風濕等，而影響身體健康的情況相似。

【病理改變】

慢性宮頸炎在局部可以有種種不同表現：

子宮頸糜爛（cervical erosion）子宮頸糜爛是慢性宮頸炎炎性病變過程中最多見的局部特徵。宮頸表面呈紅色病損，是鱗狀上皮脫落，為柱狀上皮所代替，上皮下血管顯露的結果。糜爛面與周圍的正常鱗狀上皮有清楚的界限。因非真正糜爛，又稱「假性糜爛」（「pseudoerosion」）。依炎症的程度和柱狀上皮生長的速度，宮頸糜爛可表現為3種類型。

（一）單純型：在炎症初期，糜爛面為單層柱狀上皮所覆蓋，表面平坦，外表光滑。

（二）顆粒型：由於宮頸腺上皮過度增生和間質的增生，糜爛面凹凸不平，而呈顆粒狀。

（三）乳突型：腺上皮及間質增生顯著，表面凹凸不平更明顯，形成乳突狀突起。

臨床常根據糜爛面積將其分成輕、中、重度。凡糜爛面積小於子宮頸總面積1/3者為輕度（Ⅰ°），占1/3～1/2者為中度（Ⅱ°），超過1/2總面積者為重度（Ⅲ°）（圖1）。

 

Ⅰ度                      Ⅱ度                    Ⅲ度

圖1  子宮頸糜爛

特別值得提出的是子宮頸糜爛的癒合過程。在炎症病變稍減弱的情況下，鄰近的鱗狀上皮向覆蓋糜爛面的柱狀上皮下生長，逐漸將腺上皮推移，最後完全由鱗狀上皮覆蓋而痊癒。這種由鱗狀上皮直接替代的情況雖然存在，但間接的替代則更為多見，即在柱狀上皮下常存在一行較小的圓形細胞，稱基底細胞（basal cell）或儲備細胞（reserve cell），在糜爛的癒合過程中這些細胞增生，最後發化成鱗狀上皮。糜爛的癒合常呈片塊狀分佈：并因這種新生的鱗狀上皮生長於炎性組織的基礎上，故表層細胞極易脫落而變薄，稍受刺激即又恢復糜爛。因此，癒合和炎症的擴展交替發生，治療不徹底，極難痊癒。

上述癒合過程，不僅發生在糜爛表面，隱凹的腺體及增生的腺樣間隙所被覆的柱狀上皮同樣可被復層上皮所替代。這種腺上皮的復層化與表皮化（epidermization），通常稱為「鱗狀上皮化生」（squamous metaplasia）。化生程度有很大差異，有時腺上皮全部被替代，有時僅腺體的一邊或腺體開口處被替代，有的整個腺樣結構形成實質性細胞團塊位於子宮頸間質之中。由於慢性子宮頸炎的發病率極高，因而在子宮頸活檢中，鱗狀上皮化生的發現率可高達70～80%左右。鱗狀上皮化生是糜爛癒合過程的一種變化，沒有形成癌的傾向，并非癌前病變，不應與間變（anaplasia）或不典型增生（atypical hyperplasia）混淆。

此外，宮頸糜爛的形成可能尚有以下兩種原因：①所謂先天性糜爛：在胚胎發育後期，陰道與子宮頸的陰道部分均為移形上皮所覆蓋，至第六個月時，這種上皮向頸管內伸展，及至足月時，宮頸管粘膜的柱狀上皮向外生長，超越子宮頸外口，約有1/3新生女嬰保持這種狀態，其外觀與成人的炎性宮頸糜爛相似，故有「先天性宮頸糜爛」（「congenital cervical erosion」）之稱，但一般僅持續存在數天，至來自母體的雌激素水平降落後，即自然消退；②由於宮頸內膜柱狀上皮增生，超越宮頸外口所致之宮頸糜爛，外觀同炎性宮頸糜爛，只發生於卵巢功能旺盛的生育期年齡，而不發生於青春期或絕經期後，并好發於妊娠期，而往往有產後自行消退的傾向。患者雖感白帶增多，但為清潔粘液，病理檢查在柱狀上皮下沒有炎症細胞浸潤或僅見少數淋巴細胞，并以前述的乳頭狀與腺樣糜爛的組織象為特徵。所有這些現象均足以說明這類糜爛的形成，可能是性激素的平衡失調，而與炎症無關，只是在糜爛的基礎上有可能繼發炎症，但這僅是後果而不是發生糜爛的原因。糜爛可能是雌激素作用的緣故，但有些動物實驗發現，注射睪丸酮後獲得類似人的腺性糜爛變化。因此認為雄激素能使子宮頸上皮改變成粘液性并趨向於形成腺體，孕激素的作用在這方面類似雄激素，而雌激素的作用是使上皮增生成為高度角化的復層扁平上皮。

綜上所述，宮頸糜爛的病因除絕大多數為炎症外，尚可能由內分泌紊亂所引起。在鑒別上應注意發生時期及有無與炎症相關的誘因與體徵，病理學檢查亦可供參考，治療上也稍有不同（詳見治療）。

在慢性子宮頸炎時，子宮頸腺體及周圍組織都增生。當腺管被周圍組織所擠壓，腺口阻塞，使腺體內的分泌物不能外流而瀦留於內，致腺腔擴張，形成大小不等的囊形腫物，稱為「子宮頸腺瀦留囊腫」（retention cysts of the cervical glands），又稱納博特囊腫（Naboth's cysts）（圖2）。其包含的粘液常清澈透明，但可能由於合併感染而呈混濁膿性。囊腫一般小而分散，可突出於子宮頸表面。小的僅有小米粒大，大的可達玉米粒大，呈青白色，可能伴有糜爛，但亦常見於表面光滑的子宮頸。由於慢性炎症的長期刺激，宮頸組織反覆發生充血、水腫，炎性細胞浸潤及結締組織增生，致使子宮頸肥大（cervical-hypertrophy），嚴重者可較正常子宮頸增大1倍以上。炎症痊癒後，充血、水腫減輕或消退，而由於纖維化，宮頸雖已全部被覆鱗狀上皮，表面光滑，但仍維持其已肥大的體積；宮頸腺囊腫亦仍保持其突出的囊狀外形。

圖2  宮頸腺囊腫

【臨床表現】

（一）白帶增多：有時為慢性子宮頸炎的唯一症狀。通常為粘稠的粘液或膿性粘液。有時分泌物中可帶有血絲或少量血液，也可有接觸性出血。由於白帶的刺激可引起外陰瘙癢。

（二）疼痛：下腹或腰骶部經常出現疼痛，有時疼痛可出現在上腹部、大腿部及髖關節，每於月經期、排便或性生活時加重，尤其當炎症向後沿子宮骶韌帶擴展或沿闊韌帶底部蔓延，形成慢性子宮旁結締組織炎，子宮頸主韌帶增粗時疼痛更甚。每觸及子宮頸時，立即引起髂窩、腰骶部疼，有的患者甚至可引起噁心，影響性生活。

（三）膀胱及腸道症狀：慢性子宮頸炎可通過淋巴道播散或直接蔓延波及膀胱三角區或膀胱周圍的結締組織，因而膀胱一有尿液即有便意，出現尿頻或排尿困難症狀，但尿液清澈，尿常規檢查正常。有些病例，炎症繼續蔓延或經過連結子宮頸及膀胱三角區、輸尿管的淋巴徑路，發生繼發性尿路感染。成年婦女的慢性腎盂腎炎發生率比男性多數倍，可能與此情況有關。

腸道症狀的出現較膀胱症狀為少，有的患者在大便時感到疼痛。

（四）其他症狀：如月經不調、痛經、盆腔沉重感、不孕等。

【診斷】

因慢性宮頸炎的症狀常為其他婦科病所掩蔽，故多在例行婦科檢查時始發現。通過窺器視診可見宮頸有亮紅色細顆粒糜爛區及頸管分泌膿性粘液樣白帶，即可得出診斷，有的則宮頸局部充血、肥大。

【治療措施】

在排除惡性病變及控制特殊性或非特殊性感染後，以局部治療為主，使糜爛面柱狀上皮壞死、脫落後，為新生的鱗狀上皮覆蓋。

（一）藥物治療：慢性子宮頸炎的藥物治療方法繁多，常用有以下幾種：

1.局部陰道灌洗及局部上藥：為最常用的治療方法。灌洗可用1︰5000過錳酸鉀溶液，1︰1000新潔爾滅溶液，1%醋酸溶液或0.5～1%乳酸溶液。輕度表淺者可用棉簽蘸5～10%碘酊或5～10%硝酸銀溶液局部腐蝕糜爛面，1周1次，能促進糜爛面痊癒。但應用時須注意避免藥液漏到病變區域以外的正常粘膜上。塗硝酸銀後，隨即用生理鹽水棉球輕輕蘸擦，現已少用。局部應用氯考片（氯黴素250mg與強的松5mg製成片），每晚或隔晚放於陰道深部，連用10次為1療程，其效果與一般消毒藥劑灌洗不相上下，可根據情況選用。

2.陰道側穹窿封閉：詳見其他療法章封閉療法。可用於慢性子宮頸炎合併子宮頸旁結締組織炎、腰骶痛及宮頸舉痛明顯、嚴重影響性生活者。

3.中藥洗劑的潔爾陰：適用於各種急慢性宮頸炎。其主要成分是蛇床子，黃柏、苦參、蒼朮。一般用10%的藥液行陰道沖洗或坐浴，每日1次，兩周為1療程。

（二）物理療法：是目前治療子宮頸糜爛療效較好、療程最短的方法。適用於糜爛面較大和炎症浸潤較深的病例。一般只需治療1次即可治癒。

1.電凝法（electrocoagulation）：以往採用輻射線狀（radial fashion）電烙法（electrocauterization），癒合時間較久（6～8周），目前多改用電凝法，將整個糜爛熨平，故又稱電熨（electric ironing）。根據山東醫科大學附院2095例的總結，電熨療法治療宮頸糜爛1次有效率為100%。具體操作，先安置好電熨器，常規消毒外陰、陰道及宮頸。用陰道窺器暴露好宮頸，將電熨頭接觸糜爛面，均勻電熨，範圍略超過糜爛面。電熨深度約0.2cm，過深可致出血，癒合較慢；過淺影響療效。電熨後創面噴撒呋喃西林粉或塗以金黴素甘油。

2.冷凍療法：係一種超低溫治療（ultralow temperature therapy），製冷源為液氮，溫度為-196℃。治療時根據糜爛情況選擇適當探頭。為提高療效可採用凍─溶─凍法，即冷凍1分鐘，復溫3分鐘、再冷凍1分鐘。其優點是操作簡單，術後很少發生出血及頸管狹窄。缺點是術後陰道排液多。

3.激光治療：是一種高溫治療，溫度可達700℃以上。主要使糜爛組織炭化結痂，待痂脫落後，創面為新生的鱗狀上皮覆蓋。治療宮頸糜爛一般採用二氧化碳激光器，波長為10.6μm的紅外光。治療前的準備同電熨術。其優點除熱效應外，還有壓力、光化學及電磁場效應，因而在治療上有消炎（刺激機體產生較強的防禦免疫機能）、止痛（使組織水腫消退，減少對神經末梢的化學性與機械性刺激）及促進組織修復（增強上皮細胞的合成代謝作用，促進上皮增生，加速創面修復），故治療時間短，治癒率高。

物理療法的治療時間應在月經乾淨後3～7天內進行，有急性生殖器炎症時禁用。物理療法術後陰道分泌物增多，應保持外陰清潔，在創面尚未癒合前（術後4～8周）應避免盆浴、性交及陰道沖洗。如行冷凍治療，術前應詢問患者有無心臟病病史，必要時做心電圖檢查。有心臟病者禁用。

【鑑別】

急性陰道炎擴展到子宮頸，還是子宮頸管內膜炎（endocer-vicitis）。子宮頸炎性病變局限於頸管內膜者極為罕見，兩者的子宮頸外表均極光滑，但後者的子宮頸管外口可見膿性粘液栓，而由急性陰道炎擴展到宮頸發生宮頸炎者，雖陰道炎症明顯，但頸管粘液仍清澈透明。

子宮頸糜爛必須與早期宮頸癌相鑒別，後者一般質地較硬、脆，極易出血，而子宮頸糜爛較軟、潤滑，雖有出血傾向，僅在檢查觸及後在指套上染有血跡。但大多數早期子宮頸癌在臨床上不借助其他診斷方法，不可能與子宮頸糜爛相鑒別。因而凡有子宮頸糜爛者，均應常規作宮頸刮片檢查找癌細胞，必要時在陰道鏡檢查（詳婦科疾病診斷學篇）下作活檢。