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證型 肝陽上亢
說明 | 我的觀點 | 他人觀點
【概念】

肝陽上亢證是指肝臟陰不配陽以致肝陽不潛或肝氣升發太過,陽氣浮動於上引起的一系列臨床表現。本證多由房室勞倦、七情內傷與飲食失調等原因綜合作用而起。

臨床主要表現為:頭暈,頭微脹、痛,目眩畏光或視物不清,泛泛欲嘔,喜靜,或兼見面紅、耳鳴、口舌乾燥等症,舌邊紅,苔薄黃,或薄白,脈弦細或弦細數。

肝陽上亢證常見於「頭痛」、「眩暈」、「耳聾耳鳴」等疾病中。

本證應與「肝風內動證」、「肝火上炎證」、「肝血虛證」、「肝陰虛證」、「肝腎陰虛證」相鑑別。

【鑑別處理】

本證在不同疾病中有不同的特點和相應的治法。

  1. 在頭痛病症中,陽亢多由於肝熱,故呈跳痛樣發作,每因暴怒而加重,常伴睡眠不寧,煩躁易怒,脅痛脅脹,目赤口苦,脈弦或弦數,治宜平肝潛陽,常用天麻鉤藤飲(《雜病證治新義》)去天麻、梔子、益母草,加菊花、夏枯草、苦丁茶、珍珠母之類。
  2. 本證在眩暈病症中,多由血虛內熱引動肝陽所致,故頭暈微痛,目眩畏光,喜靜,泛泛欲嘔,脈兼細,治宜育陰潛陽,用杞菊地黃丸(《醫級》)合天麻鉤藤飲(《雜病證治新義》)加潛陽藥。
  3. 本證在耳聾耳鳴病症中,則有兩種情況,一為水虧不能涵木,除陽亢見證外,必兼腎陰虛象,如腰痠、不寐、健忘、易煩易倦、易因情緒激動而轟熱自汗之類,且有房室不節或手淫遺精病史,治宜滋水涵木,用左歸飲(《景岳全書》)或知柏地黃丸(《醫方考》)合天麻鉤藤飲(《雜病症治新義》)加磁朱丸(《備急千金要方》)等方藥化裁;二為肝陽上亢並肝膽濕熱,症兼目赤、口苦、大便秘結、小便色黃、陰囊濕癢、脈來弦數等,治宜平肝潛陽,佐以清火利濕,如龍膽瀉肝湯(《醫宗金鑑》)之類。

本證臨床表現及其兼雜症,常常因人而異。

  1. 青壯年腎精虛虧者患本證時,常有耳鳴、腰痠、腿軟、足跟痛症狀,甚則見色流精,既易與陽,又易泄精,可用平肝潛陽法配以滋腎堅陰法相輔而行。例如,用天麻鉤藤飲時,應去苦寒直折的黃芩、梔子,酌加龜板、熟地、知母、黃柏之類。
  2. 嗜好煙酒、多食肥甘之人患本證時,因其易於蘊熱化火,故常夾帶肝膽濕熱的症候,如右脅脹痛、口苦、脘滿、喜嘔、小便黃赤、陰囊濕痿、苔黃膩、脈弦滑數等,治療上仍以平肝潛陽為主,並佐以清泄肝膽濕熱之品,加鬱金、川楝子、龍膽草、滑石、山梔、枳實、赤茯苓、木通之屬,可隨症選用二、三味。
  3. 又婦女經水將絕前後,腎氣漸衰,衝任脈虛,血海漸枯,肝陽易亢。若患本證,除有頭暈、耳鳴、煩躁不寧、面赤火升、口乾咽燥等肝陽上亢的常見症狀外,還有月經紊亂或經量澀少以至經閉等衝任症狀,且發病年齡都在中年以後。偶有青壯年患此者,詢之多有損傷衝任的婦科手術史,如子宮、卵巢截除術等。此症情雖與水不涵木引起的肝陽上亢證都是由腎及肝,但獨具特點,必須針對腎氣既衰、衝任虧損不能養肝而導致肝腎陰陽失調的病機,採取相應治法,既要育陰潛陽,又要兼補衝任。可一面用黃柏、知母、龜板、當歸之類固其陰,一面再用鹿角、菟絲子、仙茅、仙靈脾、巴戟、蓯蓉之類補其陽,此單純育陰的治法效果顯著。類此,男子年屆八八前後出現的肝陽上亢證,若與腎氣衰、天癸絕有關,並有肝腎陰陽兩虛的兼雜證候者,在主要治法之外,兼予陰陽雙補,則比單純平肝潛陽或育陰潛陽法更切病情實際。

【類證鑑別】

  1. 肝風內動證和肝陽上亢證:肝風內動證包括肝陽化風、肝火生風和血虛動風三種類型,其中最易和肝陽上亢證混淆者,是肝陽化風。兩者都有陰虛陽亢的病機,都可出現頭痛、頭暈、面紅、目眩、耳鳴、口舌乾燥等陽氣浮動於上的證候,容易誤診。再從相互關係上看,肝陽上亢證誤用溫補、升提、助火、劫液之劑,或由其他原因,均可促使上亢的肝陽化為肝風;反之,肝陽化風證經過適當治療,在肝風已熄、肝陽未潛之時,又可逆轉變化, 成為肝陽上亢證。由於兩證關係密切,古人常不加細分而統稱為風陽。鑑別要點在於:
    1. 肝陽化風證由於陽亢太盛,量變引起質變,陽極化風,便會集中出現象徵肝風的一組證候,如眼目震眩不定,視物昏轉,肢麻筋惕,心悸不寐,嘔吐不食,動輒汗出,起即欲仆等,這些證候在肝陽上亢,尚未化風之時,不會集中出現。
    2. 肝陽化風證若出現口眼歪斜、昏仆失語等症,是為肝風上冒巔頂的險候;若出現半身不遂、手足拘攣等症,是為肝風旁走四肢的見證有助鑑別。
    3. 肝陽上亢一旦化風,脈象常由弦紐或弦數轉為弦長有力或弦勁。
  2. 肝火上炎證和肝陽上亢證:從病機上分辨兩證虛實不同,不易混淆,因肝火上炎證是氣鬱化火,或念怒動火,或積熱化火,或因風氣通於肝。風淫火熾,火熱向上沖激的實熱證;肝腸上亢證則是肝陰不足,或肝腎陰虛,不能制陽,以致陽亢上擾的本虛標實證。但是,這兩證異中有同,都有病勢向上的特點,在臨床表現上都可出現兩太陽穴處頭痛、頭脹,面紅,耳鳴,煩躁易怒,口舌乾燥,舌邊紅,苔黃,脈弦等症狀,在臨床上易被誤診,當仔細分辨:
    1. 兩太陽穴處頭痛、頭脹:在肝火上炎證乃實火循經向上沖激而致,其痛、脹感相當劇烈,且常兼見目赤;在肝陽上亢證則為下虛上盛,虛陽升發於頭,頭痛頭脹較輕微,常兼見頭重腳輕及目眩畏光或視物不清之象。
    2. 面紅:在肝火上炎證是火熱沖於上,必然初病即面紅,手觸有熱感;在肝陽上亢證則為陰虛內熱而面紅,病久方見,若隱若現,手撫之幾無熱感。
    3. 耳鳴:在肝火上炎證是肝火循經上壅於耳,必然聲大如潮,甚至耳聾;在肝陽上亢證是肝腎之陰不能上充於耳,虛陽上越而致,故耳鳴如蟬,其聲白晝不顯,夜靜始著。
    4. 煩躁易怒:在肝火上炎證因受實火沖潮,故怒氣沖沖,如箭在弦,一觸即發,即居靜處,也不易做到心平氣和;在肝陽上亢證則是本虛標實的虛熱現象,故喜靜,不受干擾,自不生怒。
    5. 口舌乾燥:肝火上炎證每因火迫膽汁外溢而口苦,火盛傷陰而咽乾口渴,渴則喜飲;肝陽上亢證因係液虧內熱而乾燥,雖乾□不喜飲。
    6. 苔脈表現:肝火上炎證必舌邊尖俱紅,舌邊起刺,黃苔常厚而且乾,脈弦載弦滑,多兼數、兼大;肝陽上亢證則舌雖紅而無刺,脈弦數,多兼細而不大。
    此外。還可以從其他重要症候上來識別兩證的一屬實火、一屬本虛標實的不同木質。例如,肝火上炎證有常見的實火沖激現象,見脅痛、吐血、衄血、吞酸、呃逆、狂躁、大便祕結、小便短赤等症。肝陽上亢證□常見肝陰虛象,見平素面色無華、眩暈、多夢、目乾澀、肢體拘急、麻木、筋惕肉瞤、婦女經少或閉、盜汗、陣陣烘熱汗出等症;同時還可能有腎陰虛象,如耳鳴健忘、腰膝痠軟、五心煩熱等症。
  3. 肝血虛證和肝陽上亢證:肝血虛證由生血不足或失血過多所致,常出現與肝陽上亢證相同的臨床症候,如眩暈、耳鳴、目乾澀、視物模糊、爪甲不榮、夜寐多夢、婦女經量少或經閉等。這是由於肝陽上亢證中有一部分是從肝血虛的基礎上發展而來,故有肝血虛的臨床表現。但是,肝陽上亢證終究是以陽亢為其主要特點,兩證的共同表現方面,也會各具特點。鑑別要點如下:
    1. 肝血虛證因血不上榮,故面色無華與爪甲不榮並見;肝陽上亢證則因陽亢於上而使木來無華的面色變為嫩紅色。
    2. 肝血虛證的眩暈、耳鳴,在肝陽上亢時耳鳴的聲響會有所加重,眩暈又常與目澀、頭腦微痛、微脹並見。
    3. 肝血虛證的舌淡少華、脈細或沉細,肝陽上亢時,舌邊由淡轉紅,可伴見黃苔,口舌乾燥,脈轉細弦,常兼數象。
  4. 肝陰虛證和肝陽上亢證:肝陰虛證比肝血虛證更易發展為肝陽上亢證,其臨床表現也較多類似之處。因為肝陰虛證除了具有易與肝陽上亢證混淆的肝血虛的一般症狀外,又增加陰虛生內熱的虛熱脈症,如顴紅、盜汗、虛煩不寐、舌紅、脈數等,所以更易與肝陽上亢證相混淆。鑑別要點在於肝陰虛的內熱,多屬於靜 態表現;肝陽上亢則有向上升浮的動態表現。靜則為陰,故其熱多在夜晚,出汗多在入寐之後,喜靜,沒有亢陽的僭上亢越之勢;動則為陽,故肝陽上亢的煩熱多在陽時,可有陣發性的烘熱自汗,常見亢陽升浮逆上的目眩而微赤、頭暈且脹且痛、泛漾嘔噁、心煩易怒等症候。脈象方面,肝陰虛常為弦細數;肝陽上亢脈常弦勁出關,上越至寸,且因陽亢之故,細脈可暫消失。依此不難鑑別。
  5. 肝腎陰虛證和肝陽上亢證:肝腎陰虛證和肝陽上亢證的關係,又比肝陰虛證接近,因為肝陽上亢證從肝腎陰虛證轉化而成的最為多見。鑑別要點仍然是在於肝陰虛熱為靜態,肝陽上亢為動態這一區別。此外還應補充:肝腎陰虛證除了肝陰虛之外,還存在腎陰虛的病機及其臨床表現,如腰膝痠軟、五心煩熱、腦鳴健忘、龍火內燔、易舉易泄、遺精、帶下之類,都是臨床鑑別的依據。

【文獻別錄】

  1. 《臨證指南醫案.中風門》:「木火體質,復加鬱勃,肝陰愈耗,厥揚升騰,頭暈,目眩,心悸。養肝熄風,一定至理。近日知飢少納,漾漾欲嘔,胃逆不降故也。先當泄木安胃為主:桑葉 鉤藤 遠志 石菖蒲 半夏麴 廣皮白 金斛 茯苓」
  2. 《臨證指南醫案.中風門》:「高年水虧,肝揚升逆無制,兩脇漐漐如熱,則火升面赤,遇煩勞為甚。宜養陰和陽為法。.
  3. 《柳寶詒醫案.肝火門》:」寐則陽氣內藏。陽厥於外,則四肢若木;陽聚於內,則驚惕遺泄。病屬陰陽兩乖,而肝病為多。宜養陰潛陽,鎮肝安胃。……二診:肝陰不足,則肝陽浮擾,夜寐不安。其實陽失陰涵,而不能靜,非陽氣之有餘也。瀉肝之藥,亦非所宜。脈象弦細而數,不能鼓指,即肝陽亦有疲損之象,盜汗痙掣,多夢遺泄,陰弱而陽不內藏。當用養陰調攝法,緩緩調理。……"

【主要症狀[權重]】

  1. 耳鳴[2]
  2. 偏頭痛[2]
  3. 頭目脹痛[2]
  4. 頭痛[2]
  5. 經行頭痛[1]

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