【概述】

郎格罕細胞組織細胞增生症（Langenhans cell histiocytosis,LCH)，原稱組織細胞增生症X，是一組原因未明的組織細胞增殖性疾患。傳統分為三種臨床類型，即萊特勒西韋綜合徵，（Litterer-Siwe病，簡稱L-S病），漢-薛-柯綜合徵，（Hand-Schuller-Christian病，簡稱H-S-C病）及骨嗜酸肉芽腫（eosinphilic granuloma of bone ,EGB）。病因未明，近年來研究發現多與體內免疫調節紊亂有關。

【臨床表現】

臨床表現  本症起病情況不一，症狀表現多樣，輕者為孤立的無痛性骨病變，重者為廣泛的臟器浸潤伴發熱和體重減輕。

（1）皮疹  皮膚病變常為變診的首要症狀，皮疹呈各種開頭嬰兒急性患者，皮疹主要分佈於軀幹和頭皮髮際、耳後，開始為斑丘疹，很快發生滲出（類似於濕疹可脂溢性皮炎），可伴有出血，而後結痂、脫悄，最後留有色素白斑，白斑長時不易消散。各期皮疹可同時存在或一批消退一批又起，在出疹時常有發熱。慢性者皮疹可散見於身體各處，初為淡經色斑丘疹或疣狀結節，消退時中央下陷變平，有的呈暗棕色，極似結痂水痘，最後局部皮膚變薄稍凹下，略具光澤或少許脫屑。皮疹既可與其他器管損害同時出現，也可作為唯一的受累表現存在，常見於1歲以內的男嬰。

（2）骨病變  骨病變幾乎見於所有的LCH患者，單個的骨病變較多發性骨病變為多，主要表現為溶骨性損害。以頭顱骨病變最多見，下肢骨、肋骨、骨盆和脊柱次之，頜骨病變亦相當多見。在X線平片上多表現為邊緣不規則的骨溶解，顱骨破壞從蟲蝕樣改變直至巨大缺損或呈穿鑿樣改變，形狀不規則、呈圓形或橢圓形缺損，邊緣鋸齒狀。初發或進展病灶邊界模糊，且常見顱壓增高，骨縫裂開或交通性腦積水，可伴有頭痛。但於恢復期，骨質在於邊緣逐漸清晰，出現硬化帶，骨質密度不均，骨缺損逐漸變小，最後完全修復不留痕跡。其他扁骨的X線改變：可見肋骨腫脹、變粗、骨質稀胇或囊狀改變，而後骨質吸收、萎縮、變細。椎體破壞可變成扁平椎，但椎間隙不變窄，很少發生角度畸形。椎弓破壞者易發生脊神經壓迫，少數有椎旁軟組織腫脹。頜骨病變可表現為牙槽突型和頜骨體形兩種。

（3）淋巴結  LCH的淋巴結病變可表現為三種形式。①單純的淋巴結病變，即稱為淋巴結原發性嗜酸細胞肉芽腫；②為局限性或局灶性LCH的伴隨病變，常牽涉到溶骨性損害或皮膚病變；③作為全身瀰散性LCH的一部分。常累及頸部或腹股溝部位的孤立淋巴結，多數患者無發熱，少數僅有腫大淋巴結部位疼痛。單純淋巴結受累，預後多良好。

（4）耳和乳突  LCH的外耳炎症常為耳道軟組織或骨組織郎格罕細胞增殖和浸潤的結果。有時很難與瀰漫性細菌性耳部感染相區別。主要症狀有外耳道溢膿，耳後腫脹和傳導性耳聾，CT檢查可顯示骨與軟組織二者病變。乳突病變可包擴乳突炎，慢性耳炎，膽脂瘤形成和聽力喪失。

（5）骨髓  正常情況下骨髓內一般沒有LC，甚至侵犯多部位的LCH也難看到骨髓內有LC，而LC一旦侵犯骨髓，病人可出現貧血、白細胞減低和血小板減低，但骨髓功能異常的程度與骨髓內LC浸潤的數量不成正比。僅憑骨髓內出現LC，不足以做為LCH的診斷依據。

（6）胸腺  胸腺是LCH常常累及的器官之一。

（7）肺  LCH的肺部病變可做為全身病變的一部分，也可能單獨存在，即所謂原發性肺LCH。任何年齡都可出現肺部病變，但兒童期多見於嬰兒，表現為輕重不等的呼吸困難，缺氧和肺的順應性變化。重者可出現氣胸、皮下氣腫，極易發生呼吸衰竭而死亡。肺功能檢查常表現限制性損害。

（8）肝臟  全身瀰散性LCH常常侵犯肝臟，肝臟受累部位多在肝臟三角區，受累的程度可從輕度的膽洒淤積到肝門嚴重的組織浸潤，出現肝細胞損傷和膽管受累，表現肝功能異常、黃疸、低蛋白血症、腹水和凝血酶原時間延長等，進而可發展為硬化性膽管炎、肝纖維化和肝功能衰竭。

（9）脾臟  瀰散性LCH常有脾肘腫大，伴有外周血一系或多係血細胞減少，其原因可能為脾臟的容積擴大，造成血小板和粒細胞的阻滯而并非破壞增多，受陰滯的血細胞與外周血細胞仍可達到動態平衡，故出血症狀并非常見。

（10）胃腸道病變常見於全身瀰散性LCH，症狀多與受侵的部位有關，以小腸和迴腸最常受累，表現嘔吐、腹瀉和吸收不良，長時間可造成小兒生長停滯。

（11）中樞神經系統  LCH有中樞神經系統受累并非少見，最常見的受累部位是丘腦-垂體後葉區。瀰散性LCH可有腦實質性病變。大多數患者的神經症狀出現在其他部位LCH的若干年後，常見有共濟失調，構音障礙，眼球震顫，反射亢進，輪替運動障礙，吞嚥困難，視物模糊等。由丘腦和/或垂體婁肉芽腫引起的尿崩症可先於腦症狀或與腦症狀同時或其後發生，也可為CNS唯一的表現。

【輔助檢查】

（1）血象  全身瀰散型LCH常有中度到重度以上的貧血、網織紅細胞和白細胞可輕度升高，血小板減低，少數病例可有白細胞減低。

（2）骨髓檢查  LCH患者大多數骨髓增生正常，少數可呈增生活躍或減低。少數LCH有骨髓的侵犯，表現貧血和血小板減低，故此項檢查僅在發現有外周血象異常時再做。

（3）血沉  部分病例可見血沉增快。

（4）肝腎功能  部分病例有肝功能異常并提示預後不良。內容包括SGOT、SGPT、鹼性磷酸酶和膽紅素增高、血漿蛋白減低、凝血酶原時間延長、纖維蛋白原含量和部分凝血活酶生成試驗減低等。腎功能包括尿滲透壓，有尿崩症者應測尿比重和做限水試驗。

（5）X線檢查  肺部X線檢查多為肺紋理呈網狀或網點狀陰影，顆粒邊緣模糊，不按氣管分支排列。有的肺野呈毛玻璃狀，但多數病例肺透光度增加，常見小囊狀氣腫，重者呈峰窩肺樣。可伴間質氣腫、縱隔氣腫、皮下氣腫或氣胸，不少患者可合併肺炎，此時更易發生肺囊性改變，肺炎消退後，囊性變可消失，但網粒狀改變更為明顯，久病者可出現肺纖維化。骨骼X線改變見前述。

（6）血氣分析  如出現明顯的低氧血症提示有肺功能受損。

（7）肺功能檢查  肺部病變嚴重者可出現不同程度的肺功能不全，多提示預後不良。

（8）免疫學檢查  鑒於此症常牽涉到免疫調節功能紊亂，如表現T淋巴細胞亞群數量異常和T輔助與T抑制細胞的比率失常，故有條件單位應進行T亞群的表型分析，淋巴母細胞轉換試驗和血清免疫球蛋白定量等。

（9）有新出現的皮疹者應做皮疹壓片，如能做皮疹部位的皮膚活檢則更為可靠；有淋巴結腫大者，可做淋巴結活檢，有骨質破壞者，可做腫物刮除，同時將刮除物送病理，或在骨質破壞處用粗針作穿刺抽液，塗片送檢。

（10）免疫組織化學染色  如前所述，近年發現郎格罕細胞具有CDla的免疫表型，以抗CDla單抗作免疫組化染色呈特異性陽性反應。此外對以下四種酶也可呈陽性反應，即S-100神經蛋白、α-D-甘露糖酶、ATP酶和花生凝集素。

【診斷】

診斷方法是以臨床、X線和病理檢查結果為主依據，即經普通病理檢查發磧病灶內有組織細胞浸潤即可確診。此症確診的關鍵在於病理檢查發現郎格罕細胞的組織浸潤。因此應盡可能作活組織檢查。

【治療措施】

近年來由於化療的進步使本症的預後大為改觀。具體的治療對策取決於疾病的分級，局灶性抑或全身多系統疾病、有無主要受累器官的功能障礙和年齡因素等。

1.骨和皮膚病變的治療  LCH表現為局部骨損害者多為良性，活檢同時將病灶刮除可達治療目的，部分患者也可經經數月至數年自愈。骨癒合的過程為10周左右，從骨小梁消失處出現新骨小梁，13周左右出現硬化性改變，24周左右缺損的邊緣消失，36～40周可能完全癒合，約半數病人骨完全癒合的時間需一年以上。近期報導，病灶內注射皮質激素作為局部治療形式或全身輔助治療已收到良好效果。根據病灶的大小和病人年齡，注射甲基強的松龍的劑量可從75～150mg不等。

2.全身疾病的治療  對全身瀰散性LCH患者，雖有報導不經化療而自愈但仍應優先考慮全身化。如單用長春鹼（VCR）、長春花鹼（VBL）和環磷酰胺（CTX）的治療效果，即VCR1.5～2mg/(m²﹒W），VBL5～6.5mg/(m²﹒W）,CTX 2.5～5mg/(kg﹒d)，有效率分別為50%、55%、65%。如用VCR+強的松（Pred）40～60mg/(m²﹒d）和6胇基嘌呤（6MP）+Pred或用瘤可寧加Pred，則緩解率為45～65%。