【概述】

肺曲菌病（pulmonary aspergillosis）致病菌主要為煙曲菌，少數為黃曲菌、土曲菌、黑曲菌、棒狀曲菌、構巢曲菌及花斑曲菌等。我國從1949年到1988年底陸續報告的呼吸道曲菌感染約300多例，然而1972年以前的總數僅47例。肺部曲菌病絕大多數為繼發感染，原發者極為罕見。臨床上一般將本病分為曲菌球、變態反應性支氣管肺曲菌病（ABPA）和侵入性肺曲菌病（IPA）等三種類型。

【發病機理】

曲菌球是最常見的類型。曲菌常寄生於肺結核、支氣管肺囊腫、肺癌及結節病等慢性肺部疾病形成的空腔內。空洞壁和周圍的肺組織部分破壞、肺泡內出血、有大量慢性炎症細胞浸潤和許多增生的小動、靜脈、呈瘤樣擴張，一般無菌絲侵入。洞內有黃褐色球狀物，較鬆脆，切面有色素沉著，含成堆的有隔分支菌絲體，夾雜大量嗜酸性無定形物質和紅細胞。ABPA是Ⅰ型和Ⅲ型變態反應的聯合作用。吸入的短鏈曲菌孢子陷在較大的節段支氣管分泌粘液中，形成菌絲體；其抗原與IgE致敏折肥大細胞發生特異性結合，釋放介質，導致支氣管痙攣，支氣管粘膜通透性增加，抗原進入組織，引起肺和血內嗜酸粒細胞增多。此外，曲菌抗原與IgG抗體結合形成免疫複合物，在補體參與下引起支氣管及其周圍肺組織慢性炎症，導致支氣管破壞、擴張和肺纖維化。支氣管壁和肺實質有嗜酸粒細胞和單核細胞浸潤及肉芽腫形成，管腔內有曲菌菌絲，但無菌絲侵入組織。IPA見於慢性消耗性疾病、菌群失調、免疫功能降低患者中。寄生在上呼吸道內的曲菌侵入肺組織，發展成壞死性出血性肺炎，可引起化膿，形成多發性膿腫或肉芽腫，病灶邊緣可有小動脈栓塞。曲菌侵入肺血管導致血行播散，累及全身其他臟器。

【臨床表現】

曲菌球患者無明顯全身症狀，但有得利咯血和咳嗽。肺內孤立的新月型透亮區球型灶，為其典型X型表現。

ABPA一般發生在特應性體質基礎上，呈反覆發作性喘息、發熱、咳嗽、咳出棕色痰栓、咯血。體檢兩肺佈滿哮鳴音，肺浸潤部位有細濕羅音。胸部X線示肺葉、段分佈的浸潤病灶，常為遊走性；肺實變，或因粘液栓塞支氣管致肺段或肺葉不張，便無葉間裂移位，長期反覆發作可導致中心支氣管擴張，受累的段或亞段支氣管呈囊狀擴張，而遠端正常。車軌線樣、平行線、環狀、帶狀或牙膏樣、指套狀等陰影亦常能見到。血嗜酸粒細胞增多。血清IgE濃度升高。曲菌浸出液作皮內試驗可呈雙相反應：試驗15～20分鐘後，出現風團和紅暈反應，約0.5～2小時消退（Ⅰ型反應）；4～10小時再次觀察，在皮試局部出現Arthus反應，約24～36小時消退（Ⅲ型反應）。患者含曲菌特異性沉澱素，用濃縮的血清標本測定，陽性率達92%。

IPA患者病情嚴重。有發熱、咳嗽、咳膿性痰、胸痛、咯血、呼吸困難，以及播散至其他器官引起的相應症狀和體徵。體檢發現肺部有干、濕羅音。X線早期可出現局限性或雙肺多發性浸潤，或結節狀陰影，病灶常迅速擴大融合成實變成壞死形成空洞；或突然發生大的、楔形的、底邊對向胸膜的陰影，類似於「溫和的」肺梗塞。少數出現胸腔積液徵象。

【診斷】

從支氣管深部吸出分泌物，塗片找到菌絲，培養多次均陽性，有助於診斷。曲球菌典型的X線特徵有診斷意義。曲菌抗原皮內試驗和血清沉澱試驗陽性具診斷價值。發作性支氣管哮喘、周圍血嗜酸粒細胞增多、血清IgE升高、X線示肺浸潤灶，經纖支鏡吸出分泌物塗片有曲菌菌絲，或培養有曲菌生長，即可診斷為變態反應性支氣管肺曲菌病。透視下定位經纖支鏡作肺活檢，對曲菌球和侵入性肺曲菌病有確診價值。

【治療措施】

曲菌球一般對抗真菌藥物治療無效，應爭取手術治療。

變態反應性支氣管肺曲菌病患者，經氣管滴入或霧化吸入二性黴素B等抗真菌藥，雖對消滅支氣管內曲菌有一定療效，但易復發。目前認為皮質類固醇是治療本病最有效的藥物，可抑制變態反應、減少痰液，使支氣管管腔不利於曲菌種植。一般口服強的松0.5mg/kg/d，有助於肺浸潤吸收。2周後改為隔日一次，至少維持3個月。亦可聯合應用二性黴素B，霧化吸入療效較滿意。通常用氟美松2.5mg和二性黴素B 5mg加入生理鹽水10ml中霧化吸入，每日2次，共1個月。對頑固性病者應作支氣管鏡沖洗，吸出粘稠的分泌物，保持氣道通暢，以提高藥物的療效。

IPA者主要採用抗真菌藥物治療。兩性黴素B為首選藥物，用法和劑量參閱「隱球菌病」。亦可合併應用利福平，450mg/d，空腹一次口服。因兩者聯合應用有協同作用。也可應用氟胞嘧啶。伊曲康唑（ifraconazole）抗真菌活性強，對曲菌感染具良好療效，用量200mg/d逐增至400mg/日，分1～2次服用。對於頑固性或復發性、侵入性肺曲菌病患者，若病灶局限，可作部分肺切除。