【概述】

頸椎雙側關節突關節脫位是典型的屈曲性損傷，可以發生在頸₂至胸₁之間的任何節段，但以頸₄以下節段最多見。

【發病機理】

多見於高處跌落，頭頸部撞擊地面，或重物直接襲擊，致枕頸部受到屈曲性暴力作用。揮鞭樣損傷也可造成脫位。在乘坐高速行駛的車輛聚然剎車時，頭頸部因慣性作用則猛烈屈曲。當頭頸部遭受屈曲暴力時，頸椎活動單位的支點位於椎間盤中央偏後部。由於頸椎的小關節突關節面平坦，且與水平面呈45°交角，驟然屈曲的外方，引起上位頸椎的下關節突前移并將關節囊撕裂，而後向後上方翹起。隨著外力的繼續作用和頭顱重量的慣性作用，已移位的下關節突繼續向前滑動，整個上位椎體也隨之前移。作用力消失後，因頸部肌肉收縮作用，可形成三種狀態：一是隨之復位，日後可有頸椎不穩症或傷後呈半脫位狀態；二是頸椎脫位呈彈性固定，上下關節突關節相互依托，形成頂對頂的「棲息」狀態（圖1）；三是上位椎體下關節突越過了下方椎體的上關節突，形成小關節突背靠背的形態，即所謂的「交鎖」狀態（圖2）。

圖1　屈曲暴力雙側小關節脫位形成上下關節突對頂狀態

圖2　雙側關節突關節「交鎖」狀態

【病理改變】

主要病理變化是損傷節段的兩側的小關節突的的關節脫位。由於過度屈曲性外傷，在損傷節段運動單位的全部韌帶結構，包括前縱韌帶、後給韌帶、黃韌帶、棘間韌帶、關節囊均遭撕裂。椎間盤也不例外，可有纖維環的破裂及軟骨板的損傷。上位椎體向前下方脫位，可伴有小關節突骨折。項韌帶等後方結構受張應力而撕裂，相鄰節段棘突間距增寬。有時也可伴有椎體的輕度骨折。

由於椎體的相互移位，椎管形態遭受嚴重破壞，椎管在相應平面減少，脊髓到上位椎節的椎板及下位椎體後方的對壓作用而損傷，嚴重時可造成脊髓的橫斷性損傷。

【臨床表現】

局部表現　頸部呈強迫體位，由於小關節交鎖，頭頸被迫前屈位，并彈性固定。頭頸部劇痛，主要由於脫位狀態時，關節周圍軟組織所受的拉應力和張應力大增，使疼痛加劇。由於疼痛及受傷節段的力學異常，頸部肌肉明顯痙攣；頭部不能被動活動；頸部壓痛廣泛。

神經脊髓損傷症狀　表現為相應節段的症狀，如四肢癱、下肢癱或不完全性癱瘓，有神經根損傷者，表現該神經根分佈區域皮膚過敏，疼痛或感覺減退。

【輔助檢查】

側位X線片典型徵象為：脫位的椎體向前移位的距離為椎體前後徑的2/5，上位頸椎的下關節突位於下位頸椎上關節突的頂部或前方，兩棘突間距離增大（圖1）。前後位片可見鉤椎關節關係紊亂，小關節相互關係顯示不清。斜位片顯示神經孔變形。斷層攝影更有利於診斷。

圖1　雙側關節突脫位X線特徵

MRI檢查　可發現椎管變形，脊髓受不同程度的壓迫，若有損傷和水腫，也可由信號的改變表現出來。

【診斷】

外傷史中應瞭解有無促使頸椎極度前屈的暴力；如頭部朝下的墜落傷；乘車時急剎車；橄欖球運動員頭頸部撞擊傷。此外應注意瞭解受傷瞬間頭頸部有無旋轉。影像檢查中X線特徵性表現是診斷的關鍵。

【治療措施】

急救　應保持呼吸道通暢通暢。如出現呼吸功能障礙，應立即行氣管切開或人工呼吸機保持呼吸通暢，維持呼吸并合理給氧。

牽引復位　　應盡可能利用顱骨牽引，按脫位機理，先在略微前屈狀態下持續牽引，并通過床邊透視和拍片來確定小關節交鎖是否已經解除。一旦發現脫位已糾正，應立即將牽引改為仰伸位，以1.5～2kg的維持重量持續牽引3～4周；再用頭頸胸石膏固定3月。牽引目的在於復位，復位階段必須注意以下幾個方面：

1.牽引方向：一開始切忌仰伸，應從略向前屈或中立位開始；否則易引起或劇脊髓損傷。

2.牽引方式：不宜選用枕頜帶牽引，更不可徒手牽引，應選擇顱骨牽引更安全有效。

3.牽引重量：牽引重量從3～4kg起，逐漸加大牽引重量，每過30分鐘旁拍攝一次頸椎側位片，觀察復位情況。原則上每半小時增加0.5kg，總重量不宜超過15kg。在復位過程中應密切注意血壓、脈搏的變化。

4.牽引時間：牽引復位，不可操之過爭。牽引時間一般為5～8小時，太快易造成醫源性損傷。

手術復位　絕大多數頸椎雙側小關節突脫位可經牽引復位得以糾正。以下情況是手術復位的指徵：少數傷後一週以上者，經5～8小時牽引復位仍無法糾正；在牽引過程中，脊髓損傷症狀逐漸加重者；陳舊性骨折脫位伴有不全截癱者。

手術方法分前路和後路兩種。

後路手術應在顱骨牽引下進行。採用氣管內插管麻醉。俯臥位，頭部置於頭架上略呈屈曲位。取後正中切口暴露下將其復位，如有困難，將脫位的關係突的上關節突作部分切除，用鈍骨膜剝離器伸入下關節突的下方間隙，在牽引緩慢撬撥使之復位。如果關節突關節交鎖影響復位者，可將其障礙部分切除以利復位。如合併椎板和關節骨折并陷入椎管內，則必須將其切除減壓。合併有脊髓損傷，可在復位後施行的損傷節段椎板切除減壓。復位後，將頸椎伸展并用鋼絲連環結紮固定。

前路復位、減壓和融合術也需在顱骨牽引下進行。取仰臥位，經胸鎖乳突肌內側緣和頸內臟間隙進入，暴露損傷節段。準確定位後，將損傷的椎間盤切除。在持續顱骨牽引下，用骨膜剝離器伸入椎間隙，以下位椎體作為杠杆支點。逐漸加大撬撥力量，用手指椎壓脫位的椎體使它復位。復位後，如有骨折片突入椎管，則應用刮匙細心刮出。取自體髂骨植入減壓部間隙固定融合。為保證穩定性，可加用前路鈦合金接骨板。前路復位存在一定的盲目性，操作經驗對復位十分重要。條件允許，應在電視透視監測下進行。

術後應靜脈滴注地塞米松及脫水劑以處理由於手術擾動對脊髓的影響，枕旁置沙墊以免頸部過度活動。拆線後可改用頭頸胸石膏固定3月，拍片複查證實已有骨癒合後去除石膏固定。

除伴有脊髓傷外，一般預後良好。若合併有小關節創傷性關節炎，可行關節間融合術。