【概述】

早產是指在滿28孕周至37孕周之間（196～258天）的分娩。文獻報導早產占分娩數的5～15%。在此期間出生的體重1000～2499g、身體各器官未成熟的新生兒，稱為早產兒。早產兒死亡率國內為12.7%～20.8%，國外則胎齡越小、體重越低，死亡率越高。死亡原因主要是圍生期窒息、顱內出血、畸形。早產兒即使存活，亦多有神經智力發育缺陷。因此，防止早產是降低圍生兒死亡率和提高新生兒素質的主要措施之一。

【病因學】

約30%的早產無明顯原因。常見誘因有：

1.孕婦方面

（1）合併子宮畸形（如雙角子宮、縱隔子宮）、子宮頸鬆弛、子宮肌瘤。

（2）合併急性或慢性疾病，如病毒性肝炎、急性腎炎或腎盂腎炎、急性闌尾炎、病毒性肺炎、高熱、風疹等急性疾病；心臟病、糖尿病、嚴重貧血、甲狀腺功能亢進、高血壓病、無症狀菌尿等慢性疾病。

（3）併發妊娠高血壓綜合徵。

（4）吸煙、吸毒、酒精中毒、重度營養不良。

（5）其他，如長途旅行、氣候變換、居住高原地帶、家庭遷移、情緒劇烈波動等精神體力負擔；腹部直接撞擊、創傷、性交或手術操作刺激等。

2.胎兒胎盤方面

（1）前置胎盤和胎盤早期剝離。

（2）羊水過多或過少、多胎妊娠。

（3）胎兒畸形、胎死宮內、胎位異常。

（4）胎膜早破、絨毛膜羊膜炎。

【臨床表現】

早產與流產相仿，亦有其發展過程，臨床可分為兩個階段：

1.先兆早產：出現子宮收縮，至少10分鐘有一次，每次持續30秒，歷1小時以上。

2.難免早產：除有規律性子宮收縮，間歇期漸短、持續時間漸長，且強度不斷增加之外，伴有子宮頸容受≧75%及子宮頸擴張≧2cm；或有進行性子宮頸容受及子宮頸擴張，且伴陰道血性分泌物或胎膜已破，情況與足月妊娠臨床相仿。

【診斷】

子宮收縮與產程進展僅僅意味著妊娠即將結束，至於判斷是否屬於早產範疇，關鍵還在於確定孕周及胎兒大小。臨床可從以下幾方面推算孕周及估計胎兒大小：

1.臨床推算：詳細瞭解以往月經週期，詢問末次月經日期、早孕反應開始出現時間及胎動開始時間；根據早孕期婦科檢查時子宮體大小是否與停經月份相符合；參照目前恥骨聯合上子宮長度和腹圍推算孕周。

2.超聲檢查：胎兒頭徑、頭圍、腹圍、股骨長度與胎齡及體重密切相關。根據超聲測量值可估計孕周與胎兒大小。雙頂徑的測量較為準確、誤差少，如≧85mm，96%的胎兒體重≧2500g；股骨長度測量的可靠性約90%，如≧6.8cm，胎兒體重≧2500g（表15-1、2、3）。

表15-1  正常妊娠胎頭雙頂徑值（cm）

孕周	均值±標準差	孕周	均值±標準差
11	2.08±0.577	26	6.31±0.773
12	2.35±0.525	27	6.67±0.820
13	2.58±0.515	28	7.09±0.403
14	3.03±0.757	29	7.23±0.682
15	3.45±0.580	30	7.39±0.802
16	3.79±0.358	31	7.93±0.636
17	4.10±0.820	32	7.94±0.580
18	4.28±0.406	33	8.13±0.367
19	4.26±0.630	34	8.30±0.628
20	4.68±0.711	35	8.47±0.614
21	4.79±0.681	36	8.52±0.515
22	5.15±0.568	37	8.71±0.566
23	5.47±1.000	38	8.88±0.354
24	5.80±0.704	39	8.91±0.536
25	5.81±1.380	40	9.09±0.429

表15-2  頭圍（HC）及腹圍（AC）的正常均值（cm）

孕周	HC	AC	孕周	HC	AC
12	7.0	5.6	27	25.2	22.9
13	8.9	6.9	28	26.2	24.0
14	9.8	8.1	29	27.1	25.0
15	11.1	9.3	30	28.0	26.0
16	12.4	10.5	31	28.9	27.0
17	13.7	11.7	32	29.7	28.0
18	15.0	12.9	33	30.4	29.0
19	16.3	14.1	34	31.2	30.0
20	17.5	15.2	35	31.8	30.9
21	18.7	16.4	36	32.5	31.8
22	19.9	17.5	37	33.0	32.7
23	21.0	18.6	38	33.6	33.6
24	22.1	19.7	39	34.1	34.5
25	23.2	20.8	40	34.5	35.4
26	24.2	21.9

表15-3 股骨長度正常值（cm）

孕周	股骨長度	孕周	股骨長度	孕周	股骨長度
12	0.8	22	3.9	32	6.3
13	1.1	23	4.2	33	6.5
14	1.5	24	4.4	34	6.6
15	1.8	25	4.7	35	6.8
16	2.1	26	4.9	36	7.0
17	2.4	27	5.2	37	7.2
18	2.7	28	5.4	38	7.3
19	3.0	29	5.6	39	7.5
20	3.3	30	5.8	40	7.6
21	3.6	31	6.1

【治療措施】

1.先兆早產的處理

（1）左側臥位，以提高子宮胎盤血流量，降低子宮活性，使子宮肌鬆弛，從而減少自發性宮縮。

（2）靜脈滴注平衡液500～1000ml，以擴張子宮胎盤血流灌注量，減少子宮活動，按100ml/h的速度進行。

（3）在進行上述處理的同時，作肛查或陰道檢查，以瞭解子宮頸容受及擴張情況。觀察1～2小時後，如宮縮變稀、消失，不再複查，以免刺激陰道、子宮頸，激發前列腺素及縮宮素的分泌。

通過以上處理，40～70%的患者不需其他治療即愈。若情況不見改善，應再次肛查或陰道檢查，以明確是否進展至難免早產而給予相應處理。

2.難免早產的處理

（1）藥物抑制宮縮

1）應用條件：凡符合以下條件者，可應用宮縮抑制劑以延長妊娠數天，為腎上腺皮質激素促胎肺成熟爭取時間；或數周，使胎兒能繼續在宮內發育生長，以降低新生兒死亡率及病率：①難免早產診斷明確；②妊娠28周以上；③無繼續妊娠的禁忌證；④胎兒能繼續健康成長；⑤子宮頸擴張≦4cm，產程尚處於潛伏期，或即將進入活躍期。

2）藥物的選擇及作用機制：按作用機制，宮縮抑制劑可分為兩大類：第一類：阻斷或抑制釋放合成宮縮物質，如乙醇、前列腺素合成酶抑制劑等；第二類：改變子宮肌對宮縮物質的反應性，如硫酸鎂、β₂-腎上腺能受體興奮劑、降壓藥等。如不能阻止產程進展，應立即停用。目前常用的藥物有以下幾種：

吲哚美辛（消炎痛）：前列腺素有刺激子宮收縮和導致子宮頸軟化容受作用。吲哚美辛可抑制前列腺素合成酶而抑制前列腺素的合成。常用劑量25mg口服，每6小時一次；或50mg肛栓，每12小時一次，直至宮縮停止。吲哚美辛對母體的不良反應極小，妊娠＜34周時，胎兒對藥物的不良反應不敏感，尤其短期用藥，不至於促使胎兒動脈導管提前關閉以致肺高壓、心力衰竭和死亡。 

硫酸鎂：鎂離子可與鈣離子競爭進入肌質網，并可直接作用於肌細胞，使肌細胞膜的電位差降低而不產生肌肉收縮，抑制作用與劑量有關。血清鎂濃度為2～4mmol/L（4～8mEq/L）時，可完全抑制子宮肌的自然收縮和縮宮素引起的宮縮。首次劑量為4g，加入5%葡萄糖液100～250ml，靜脈滴注，在30～60分鐘內滴完。爾後將5～10g硫酸鎂加入5%葡萄糖液500ml，以1～2g/h的速度靜脈滴注，直至宮縮停止或在產程已明顯進展，治療無效時停用。滴注過程中，密切注意鎂中毒症狀，監護孕婦呼吸、膝反射及尿量。如出現嘔吐、潮熱等不良反應，適當調節滴速。若宮縮一度消失後再現，可重複應用。有嚴重心肌損害、傳導阻滯、腎功能損害者禁用。此外，應避免與其他呼吸抑制藥物同用。

β₂-腎上腺素能受體興奮劑：β₂-受體主要在子宮、血管、支氣管及橫隔平滑肌內。藥物直接作用於平滑肌細胞膜上的受體，與相應受體結合後，激活腺苷環化酶而使平滑肌細胞中的環磷酸腺苷（cAMP）含量增加，抑制肌質網釋放鈣，細胞質內鈣含量減少，使子宮肌鬆弛而抑制宮縮。此外，由於β₂-受體興奮，使血管平滑肌鬆弛，動脈血管擴張，子宮胎盤血流量增加，亦可降低子宮活性而使子宮鬆弛。但該類藥物有噁心、頭暈頭痛，致心率加快、心律失常、低血壓等不良反應，并可引起高血糖、低血鉀、低血鈣、低血鎂等。目前用以治療早產的有硫酸舒喘靈（salbu tamol sulfate）、硫酸間羥異丁腎上腺素（terbutalini sulfas）、苯氧丙酚胺（isoxsuprine）、羥苄羥麻黃鹼（ritodrine）。硫酸舒喘靈的心血管不良反應小而抑制子宮收縮的效果好。4.8mg口服，如無不良反應，半小時後再給予2.4mg，8小時後再給予2.4mg，需要時可重複再用。苯氧丙酚胺的劑量為每分鐘靜脈滴注0.5～1mg，直至宮縮停止，以後予以最低有效量維持8～12小時，再改用口服藥，5～20mg，每3～6小時一次。如靜脈滴注＞1小時，宮縮持續，表示失敗，應停藥。硫酸間羥異丁腎上腺素抑制宮縮時間較長，心血管不良反應較小，常用劑量為每分鐘靜脈滴注10μg，逐漸加量，每次增加5μg/min，1小時後，每30分鐘減量，每次減少5μg/min至最低有效量，維持8小時。以後改用皮下注射250μg，每6小時一次，共3天，再改口服5mg，每8小時一次，直至36孕周。羥苄羥麻黃鹼的常用劑量為每分鐘靜脈滴注50μg，以後每10分鐘增加50μg，至宮縮消失後1小時為止。如心率＞120次/分，則依次逐步減量，直至心率正常。一般靜脈給藥不超過12小時，在停止靜脈給藥前半小時，開始口服10mg，每2小時一次，持續24小時，然後逐漸減量，每日20～60mg，分2～3次口服。

鈣拮抗劑：主要作用在於阻止鈣離子進入細胞膜，阻止細胞內肌纖維膜釋放鈣及增加平滑肌中的鈣逐出，使細胞質內鈣含量降低，子宮肌因而鬆弛。這類藥物中，藥效最強的是硝苯地平（心痛定，nifedipine）。劑量為10mg，每日3次口服，舌下含服作用較快，可減弱宮縮的振幅及肌張力。但可致外周血管擴張、房室傳導減慢及隨後的反射性心動過速、頭痛、皮膚潮熱以及降低子宮胎盤血流量。

（2）藥物促胎肺成熟：估計早產已難以避免，應在給予產婦宮縮抑制劑的同時，肌內注射、靜脈滴注或羊膜腔內注射腎上腺糖皮質激素以促胎肺成熟而預防早產兒出現呼吸窘迫綜合徵，提高早產兒生存率。常用地塞米松5mg，肌內注射，每日3次，連續2～3日；或倍他米松12～24mg，肌內注射，每日1次，共2日。一般在24～72小時後有效。

3.分娩的處理：重點在於避免創傷性分娩、新生兒窒息以及為出生後的復甦與保暖作好充分準備。

（1）吸氧。

（2）第一產程中，使臨產婦取左側臥位以增加胎盤灌注量。

（3）避免應用鎮靜劑和鎮痛劑。

（4）肌內注射維生素K₁10mg，以降低新生兒顱內出血發生率。

（5）進入第二產程後，適時在陰部神經阻滯麻醉下作會陰切開術，以減少盆底組織對胎頭的阻力，必要時施行預防性產鉗助產術，但操作須輕柔，以防損傷胎頭。

4.早產兒的處理

（1）出生時的處理

1）體位：為防新生兒的血液向胎盤逆流，娩出後，使其軀體低於胎盤水平；為促使咽喉部的粘液、血液和羊水排出，先使新生兒面朝下或取頭偏向一側的仰臥位，用鹽水紗布輕輕擠捏鼻腔及揩拭口腔。

2）清理呼吸道：在第一次呼吸前，清除呼吸道內的粘液、血液和羊水至關重要。使新生兒的頭部伸展，用電動負壓或口銜導管吸淨咽喉部液，爾後輕擊足底，刺激啼哭。早產兒對子宮外生活環境的適應能力隨胎齡及出生體重而異。如出生前胎盤功能良好，出生時多數能適應新環境而在娩出後1～2分鐘內開始自然呼吸。若出生時體重過低（＜2000g），則其延髓中的呼吸中樞對物理和化學刺激反應性弱。此外，早產兒在娩出過程中腦部易受損傷，而發育不成熟、缺氧、顱內出血等均為呼吸中樞反應性遲鈍的誘因；胸廓肌肉薄弱，又不能充分維持呼吸運動，以致出生後出現肺泡擴張不全，呈肺不張狀態，往往發生呼吸障礙。呈蒼白窒息者，應迅速氣管插管，吸出氣管內液後，輸氧、加壓呼吸。出生後肺呼吸的轉換越遲，以後遺留永久性中樞神經系統障礙的可能性越大。

3）斷臍：在清理呼吸道、復甦的同時，立即斷臍，以減少高膽紅素血症的發生而增加肝臟負擔。

4）保溫：斷臍後迅速擦乾全身，但不必擦去皮膚表面可起保溫作用的胎脂，以暖干布包裹軀體避免散熱過多。

（2）出生後的處理

1）保暖：室溫保持在24～26℃，相對濕度55～65%。體重越輕，周圍環境溫度應越接近早產兒體溫。體重＜2000g的早產兒，應置於暖箱內。體重1501～2000g者，暖箱溫度為30～32℃；體重1001～1500g者，暖箱溫度為32～34℃。

2）日常護理：除每日一次在固定時間（哺乳前）測一次體重外，餵奶、測體溫、更換衣服與尿布等一切護理工作均在暖箱中完成。避免不必要的檢查及移動。初起每2小時測腋下體溫一次，於體溫恆定後，每4～6小時測體溫一次。體溫應保持在皮溫36～37℃，肛溫36.5～37.5℃。

3）供氧：僅在發生青紫及呼吸困難時給予吸氧，且不宜長期使用。氧濃度以30～40%為宜，濃度過高、吸氧時間過長，易引起眼晶體後纖維組織增生，導致視力障礙。

4）防止低血糖：據統計，出生後1天內，約半數早產兒出現低血糖。如出生後血糖值兩次低於1.1mmol/L（20mg/dl），即可診斷而須立即治療。可靜脈推注葡萄糖1g/kg，爾後以每分鐘10mg/kg的速度持續滴入，待血糖穩定後再繼續24小時，以後根據餵養情況逐漸減量。

5）補充維生素及鐵劑：早產兒體內各種維生素貯量少，生長快而需要多，易於缺乏，故出生後應給予維生素K₁1～3mg和維生素C50～100mg，肌內注射或靜脈滴注，共2～3日。生後第3天起，給口服複合維生素B半片和維生素C50mg，每日2次。生後第10天起，予以濃魚肝油滴劑，由每日1滴漸增至每日3～4滴，或維生素D₃15萬～30萬U，肌內注射一次。生後1月，給予鐵劑，10%枸櫞酸鐵胺每日2ml/kg。出生體重＜1500g者，生後第10天起，給服維生素E每日30mg，共2～3個月。

6）餵養：出生後6小時開始母乳餵養，餵奶前，先試喂糖水1～2次。體重過低或一般情況弱者，適當推遲餵奶，給予靜脈補液。吮吸力差者，以胃管或腸管餵養。早產兒對熱能及水分的需要量有較大個體差異。多數在出生後1周內，熱能可按每日502.32kJ/kg（120kcal/kg）計算，水分按每日60～80ml/kg計算供應。

7）預防感染：加強早產兒室內日常清潔消毒，嚴格執行隔離制度。早產兒如有感染，及時治療。

【治癒標準】

能自己吸吮，在一般室溫中體溫穩定，體重增長速度穩定在10～30g/d,且已＞2 000g，已停止用藥及吸氧一段時期。曾經吸氧治療者，應眼底檢查以排除晶體後纖維增生症，常規進行血紅蛋白檢查。

【鑑別】

妊娠進入晚期，子宮敏感度、收縮性逐漸增高，常在勞累、多行走後發生收縮，然而稍事休息，轉瞬即逝，與先兆早產的臨床表現不同。至於難免早產則需與假陣縮相鑒別。假陣縮的特點是宮縮間歇時間長且不規則，持續時間短且不恆定，宮縮強度不增加，常在夜間出現而於清晨消失。此種宮縮僅引起下腹部輕微脹痛，子宮頸管長度不短縮，子宮頸口無明顯擴張，可被鎮靜劑抑制。