【概述】

脾功能亢進症（hypersplenism）簡稱脾亢，是一種綜合徵，臨床表現為脾臟腫大，一種或多種血細胞減少，而骨髓造血細胞相應增生，脾切除後血象恢復，症狀緩解。

【病因學】

脾亢可分為原發性和繼發性兩大類：

（一）原發性遙亢  有所謂原發性脾增生、非熱帶性特發性脾腫大、原發性脾性粒細胞減少、原發性脾性全血細胞減少、脾性貧血或脾性血小板減少症。由於病因不明，很難確定該組疾病系同一病因引起的不同後果，或系相互無關的獨立疾病。

（二）繼發性脾亢  發生在下列各種病因較明確者：①急性感染伴脾大，如病毒性肝炎或傳染性單核細胞增多症；②慢性感染，如結核、布氏桿菌病、瘧疾等；③充血性脾腫大即門脈高壓，有有內阻塞性（如門脈性肝硬化、壞死後肝硬化、膽汁性肝硬化、含鐵血黃素沉著症、結節病等）及肝外阻塞性（有門靜脈或脾靜脈外來壓迫或血栓形成）等；④炎症性肉芽腫如系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎、Felty綜合徵及結節病等；⑤惡性腫瘤如淋巴瘤、白血病及癌腫轉移等；⑥慢性溶血性疾病如遺傳性球形細胞增多症、自身免疫性溶血性貧血及海洋性貧血等；⑦類脂質沉積症如戈謝病及尼曼-匹克病；⑧骨髓增生症如真性經細胞增多症、慢性粒細胞白血病及骨髓纖維化；⑨其他尚有脾動脈瘤及海綿狀血管瘤等。

（三）隱匿性脾亢  無論原發性或繼發性脾亢，因骨髓代償性增生良好，所以周圍血象未顯示血細胞減少。但一旦有感染或藥物等因素抑制造血功能，即可導致單一或全血細胞減少症。

【發病機理】

脾臟結構

脾臟是由結締組織支架、淋巴組織、血管和淋巴管以及造血和單核-巨噬細胞系統的細胞所共同組成。脾臟分為白髓和紅髓兩部分，中間有過度區，即邊緣帶，為紅髓接受動脈血區域（圖1）。白髓是由密集的淋巴組織構成，是T淋巴細胞的主要分佈區，與淋巴小泡的結構相似，但其血循環豐富。從小梁動脈分出的小動脈，其周圍有大量的淋巴硝，稱為淋巴鞘的中央動脈。淋巴鞘內有密集的淋巴細胞和漿細胞。中央動脈與其分支小動脈呈垂直位，因此分支小動脈內大部分是血漿，血細胞很少，有利於脾臟發揮免疫作用。血液中的抗原物質經過分支小動脈和毛細血管直接與淋巴鞘內的淋巴和漿細胞接觸，刺激生成更多的免疫活性細胞。由於抗原刺激，白髓中可出現生發中心，其內部有分化增殖的B細胞，可產生相應抗體。

圖1 脾的結構和血循環

紅髓內有許多不規則裂隙，稱為脾血竇，竇壁由內皮細胞、基底膜及外膜網狀細胞組成，細胞之間有基膜小孔，易為血細胞穿過。血竇與血竇之間為脾索。脾索壁為一層網狀細胞及內皮巨噬細胞。中央動脈終端進入紅髓分為很多互不相通的細小筆毛樣分支。大多筆毛樣分支直接開放入脾索（開放循環），少數與血竇相通（閉鎖循環）。筆毛樣分支中血液較濃縮，血粘滯度增高，所以脾索內血細胞行動遲緩，在索內瀦留時間過長，加上脾臟特殊血循環結構，血細胞不易迅速通過基膜小孔而至脾血竇（圖2）。

圖2 脾內開放循環與閉鎖循環之間的關係為血流方向

脾臟功能

（一）血細胞的阻留  血細胞易被阻留於紅髓脾索。衰老紅細胞在彎曲的脾索內緩慢進行，尤其在低葡萄糖及酸性環境條件下，紅細胞逐漸成為球形，滲透脆性增加，無法通過基膜小孔進入脾血竇，最終在脾索中心為巨噬細胞吞噬。正常血小板在脾索內粘附性增加，容易被脾內網狀纖維阻滯。經⁵¹鉻標記血小板輸入體內後，約30%被阻留在脾臟。正常脾臟對粒細胞阻留作用不明顯。

（二）免疫作用  脾是機體最大的淋巴組織。在感染、變態反應及自身免疫性疾病時，機體所產生的抗體，一部分即來源於脾臟。脾臟是IgM產生的主要場所。血中抗原物質進入紅髓被巨噬細胞吞噬，到達生發中心，導致抗體產生，生發中心擴大並有核分裂。實驗動物及兒童切脾後，易發生感染，大多為腦膜炎、急性心肌炎或急性心內膜炎，死亡率很高。由此說明脾對抗感染免疫功能密切有關。

（三）血液貯存  脾的被膜具有平滑肌纖維，經小梁而深入實質間。因此在運動後，急性失血或注射腎上腺素時，脾臟能引起節律性的收縮與鬆弛。正常人的脾臟體積小，貯血量不大，估計僅為20ml左右。但當脾臟體積小，貯血量不大，估計僅為20ml左右。但當脾臟顯著腫大時，其貯血量增加，甚至達全身血量的20%，對全身血流量起調節作用。

（四）血細胞的生成與調節作用  胚胎時間，脾臟可以生成各種血細胞，出生後則僅產生單核及淋巴細胞。實驗證明、多能幹細胞（CFU-S）仍出現在脾循環內。脾似對CFU-S在血液中分佈有一定影響。脾內血池系血液中CFU-S的主要所在部位，甚至有人發現紅系定向祖細胞（BFU-E及CFU-E）也有自骨髓移植至脾臟者。所以，在病理情況下，可發生髓外造血，脾臟又能重新生成紅、白細胞及血小板，如骨髓纖維化或骨髓癌腫轉移。在脾切除後，周圍血中白細胞和血小板可在幾小時內迅速上升，并分別在2、3天及一週內達高峰；血片中扁平細胞及靶形細胞明顯增多，有時出現幼紅細胞、鐵粒幼細胞及含豪-膠小體的紅細胞。上述現象提示正常脾臟尚具有控制血細胞成熟及自骨髓釋放入血液的功能。

發病機理：

有關脾功能亢進引起血細胞減少的機理，現概括如下各點：

（一）過分阻留作用  正常人脾內并無紅細胞或白細胞的貯藏作用，但約1/3血小板及部分淋巴細胞卻被阻留在脾臟。當脾臟有病理性顯著腫大時，不但更多血小板（50～90%）及淋巴細胞在脾內阻留，而且也可有30%以上的紅細胞在脾內滯留，導致周圍血中血小板及紅細胞減少。

（二）過分篩選及吞噬作用  脾亢時脾內單核-巨噬細胞系統過度活躍，而脾索內異常紅細胞（如球形細胞及受體、氧化劑或其它化學毒物、物理因素損傷的紅細胞等）明顯增多，并為巨噬細胞所清除，導致周圍血中紅細胞明顯減少。有些紅細胞膜上出現海因小體，或漿內有豪-膠小體，甚至瘧原蟲的滋養體；當自脾索進入血竇時，常見紅細胞因進退兩難，最後為竇壁巨噬細胞所挖除，同時紅細胞膜受到損失。反覆多次受損後，紅細胞成為球形細胞，終至無法通過基膜小孔而被吞噬。

此外，尚有學者提出脾亢時，脾臟產生過多的體液因素，以抑制骨髓造血細胞的釋放和成熟；也有認為脾亢是一種自身免疫性疾病，但均缺乏有力佐證，有待研究證實。

【診斷】

診斷脾功能亢進有賴於以下各項指標：

（一）脾臟腫大  幾乎大部分病例的脾臟均腫大。對於肋下未觸到脾臟者，應進一步通過其它檢查，證實是否腫大。應用^99m鍀、¹⁹⁸金或^113m銦膠體注射後脾區掃瞄，有助於對脾臟大小及形態的估計。電子計算機斷層掃瞄也能測定脾大小及脾內病變。但脾腫大與脾功能亢進的程度并不一定成比例。

（二）血細胞減少  紅細胞、白細胞或血小板可以單獨或同時減少。一般早期病例，只有白細胞或血小板減少，晚期病例發生全血細胞減少。

（三）骨髓呈造血細胞增生象  部分病例還可同時出現成熟障礙，也可能因外周血細胞大量被破壞，成熟細胞釋放過多，造成類似成熟障礙象。

（四）脾切除的變化  脾切除後可以使血細胞數接近或恢復正常，除非骨髓造血功能已受損害。

（五）放射性核素掃瞄 51Cr標記血小板或紅細胞注入體內後體表掃瞄，發現脾區的51Cr量大於肝臟2～3倍，提示血小板或紅細胞在脾內破壞過多。

在考慮脾亢診斷時，以前三條尤為重要。

【治療措施】

切除脾臟及X線放射治療并不能解除引起脾亢的原發病，所以一般應先治療原發疾病，若不能收效，則在切脾後再積極治療原發疾病。脾臟切除的指證有以下各點：

1.脾腫大顯著，引起明顯的壓迫症狀。

2.貧血嚴重，尤其是有溶血性貧血時。

3.有相當程度的血小板減少及出血症狀。若血小板數正常或輕度減少，切除脾臟後可能出現血小板增多症，甚至發生血栓形成，所以血小板正常或輕度減少者不宜切脾。

4.粒細胞缺乏症，有反覆感染史。

對發脾病人應進行充分的術前準備。如貧血嚴重者給予輸血，血小板減少有出血者應給腎上腺皮質激素治療，粒細胞缺乏者應積極預防感染等。