【概述】

鼻中隔偏曲（deviation of nasal septum）是指鼻中隔偏離中線且引起臨床症狀的一種鼻內畸型。事實上大多數人的鼻中隔都有程度不同的偏曲，但是否引起鼻部症狀，常取決於下列因素：①偏曲的程度和形式，如有的呈明顯局部突起，該部正處於鼻瓣區；②鼻甲骨氣化程度；③梨狀孔外側緣骨質或鼻瓣區軟骨有否畸形等。

【病因學】

1.外傷  外傷是引起鼻中隔偏曲最常見的原因。當外傷發生鼻骨骨折時，常併發中隔軟骨脫位變形，甚至軟骨骨折，如不及時復位，可遺留中隔偏曲。嬰兒出生時產道狹窄，或因產鉗挾持不當，也可致中隔軟骨偏曲、脫位。Gray在2095例正常分娩中發現鼻中隔偏曲占4%，但在分娩最後階段時間延續15分鐘以上，鼻中隔偏曲損傷率可達13%，并認為1/3的鼻中隔脫位發生於胎頭在骨盆內旋轉時。Sooknumlun（1986）報告，在201例新生兒中，有31例鼻中隔偏曲，占15.4%。

2.小兒腺樣體腫大影響鼻通氣，張口呼吸代償，日久可致頜面骨發育畸形，硬齶高拱，結果使鼻腔的底部上抬，漸使中隔呈偏曲狀態。

3.鼻中隔各部發育生長速度不一以至畸形，畸形易於發生在各部接合處。

【臨床表現】

視偏曲程度和位置，可有下列症狀：

1.鼻塞  這是鼻中隔偏曲最常見的症狀，多呈持續性鼻塞，如一側偏曲為單側鼻塞，若中隔呈「S」形偏曲則為雙側鼻塞。

2.鼻衄  偏曲的突起處粘膜薄脆，受吸入的氣流刺激，日久可發生刺激性炎症而致鼻出血。此類出血多為少量，偏曲的位置多在中隔的前部。

3.反射性頭痛  如偏曲部分正位於中鼻甲或下鼻甲，且與鼻甲接觸甚至相抵，常引起同側頭痛，也可成為鼻部神經痛原因之一。鼻內滴用血管收縮劑或鼻粘膜表面麻醉後，頭痛可減輕或消失。

4.臨近結構受累症狀  若中隔偏曲部分位於中鼻道、中鼻甲相對應處，壓迫并造成中鼻甲外移或使中鼻甲骨氣化過度、粘膜肥厚，皆可妨礙開口於中鼻道的鼻竇引流。日久可誘發鼻竇炎并產生各種症狀。

晚近Low（1993）通過對40例鼻中隔偏曲引起鼻塞的患者進行鼓室壓力測定，發現鼻塞側中耳壓力顯著下降，中隔偏曲矯正後則中耳壓力上升，在臨床上患者常表現為單側耳悶或聽力下降。

5.血管運動性鼻炎症狀加重  若將偏曲部分矯正，則鼻炎症狀明顯減輕。有人將此鼻炎稱「結構性鼻炎」。

檢查  前鼻鏡檢查一般皆可發現偏曲的類型和程度，但對中隔後部偏曲常須仔細檢查無能發現。

中隔偏曲依其偏曲方向有偏向一側的「C」型，也有偏向兩側的「S」型，依其形態有嵴突（半圓形突出）和矩狀突（尖銳突起）兩種。外傷造成的中隔軟骨脫位，有時可突於鼻前庭。

中隔高位偏曲時的偏曲部常與中鼻甲緊密接觸，可致中鼻道狹窄。鼻中隔偏曲明顯者，兩側鼻腔大小相差明顯。一側鼻腔明顯狹窄者，對側鼻甲常有「代償性肥大」。

【診斷】

一般經鼻鏡檢查便可診斷。但須與鼻中隔結節相鑒別。後者發生於中隔離位近中鼻甲處，係中隔粘膜限局性肥厚形成的突起，以探針觸及，質地柔軟。中隔結節的形成與膿性鼻涕的慢性刺激有關。另一罕見者為鼻中隔梅毒瘤，其質地中亦較硬，但該處粘膜明顯充血。

【治療措施】

 手術矯正是唯一治療方法。但若同時有鼻息肉或鼻甲腫大，應先行鼻息肉和鼻甲手術。若鼻通氣改善，鼻部症狀消失，偏曲的中隔也可不作處理。有如下情形之一者即應予以手術：①鼻中隔偏曲引起長期持續性鼻塞者。②鼻中隔高位偏曲影響鼻竇引流者。③因中隔偏曲致反覆鼻出血者。④因鼻中隔偏曲而引起反射性頭痛者。⑤有鼻中隔明顯偏曲的血管運動性鼻炎（結構性鼻炎）。

下列情形應屬手術禁忌或暫緩手術：①鼻內急性感染者。②未經治療的鼻竇炎。③某些全身性疾病和糖尿病、肺結核、嚴重高血壓、心功能不全、血液病等。④女患者月經期中。⑤18歲以下者。

（一）鼻中隔粘膜下切除術  這是治療鼻中隔偏曲最常用的方法。患者半坐位，以1%地卡因（含少許0.1%腎上腺素）棉片分別置於兩側嗅裂，總鼻道內行鼻粘膜表面麻醉，然後用含有0.1%腎上腺素的1%普魯卡因或0.5%利多卡因於鼻中隔前端切口外浸潤麻醉，可有利於該處粘膜骨膜分離。如經此處同時向鼻中隔粘膜軟骨膜下注射少許生理鹽水使其隆起，則有利於粘軟骨膜的分離，尤其是尖銳的矩狀突處。

1.切口  左側鼻前庭皮膚與中隔粘膜交界處，上自鼻中隔前端頂部，下至鼻中隔底部，切口向鼻腔底部適當延長，以便於手術操作。應注意不可切透軟骨，以免損傷對側粘軟骨膜。切開軟骨表面的軟組織，露出瓷白色的軟骨。

2.將鼻中隔剝離子從切口處置於該處軟骨膜下，緊貼軟骨表面分離軟骨膜和骨膜。分離時由上而下并與鼻樑平行，應主要依靠剝離子側緣分離。分離範圍：前上達鼻中隔軟骨前上緣，下達鼻中隔底部。鼻腔底的粘骨膜也須分離一部分，向上向後均須超過偏曲部分至少1cm。

3.分離到偏曲突起處時，應先從突起四周仔細分離，以減輕突起處粘膜張力，最後再分離突起處粘骨膜。

4.在原切口後約2mm處，以中隔粘膜刀切開中隔軟骨，但不能將對側粘軟骨膜切透。切開時刀刃應與軟骨平面斜交。

5.將剝離子從軟骨切口伸至對側粘軟骨膜下，緊貼對側軟骨，於骨表面分離對側粘軟骨膜和骨膜，分離範圍與切口側相同。當分離至軟骨偏曲之凹陷處時，應格外小心，該處粘膜軟骨膜可能與凹陷之軟骨粘連較緊，應注意防止軟組織破裂。為使最凹處粘膜易於剝離，也可在剝離該側軟組織前，於粘軟骨膜下注入少許生理鹽水，以使凹陷處粘軟骨膜隆起，有利於分離。

6.鼻中隔軟骨及骨部兩側組織分離後，由切口處置入鼻中隔張開器，將鼻中隔兩側軟組織撐開，充分暴露鼻中隔軟骨骨面和剝離出的骨面，用鼻中隔旋轉刀先由軟骨切口上端與鼻樑平行向後推出篩骨垂直板，然後將其向下至梨骨處再向前沿梨骨前上緣及上頜骨鼻嵴上緣拉回，即將鼻中隔軟骨大部切除。取出的軟骨片暫時保留，以備兩側軟組織剝離破裂時，可將其平整置於破裂處兩側軟組織之間，以避免鼻中隔日後穿孔。使用旋轉刀時應注意，鼻中隔前上緣不可去除過多，至少應保留6mm寬的軟骨，以防止日後鼻樑下塌。

7.用鼻中隔咬骨鉗咬除鼻中隔骨部的偏曲部分，對於底部的骨質嵴突，可用鼻中隔骨鑿去除。對於篩骨垂直板，不宜去除過多，更不能用暴力扭轉的方式使骨片折斷，以免損傷篩板而引起併發症。

8.將術中的血液、血塊及鑿骨時的碎骨屑清除乾淨，取出鼻中隔張開器，將兩則軟組織貼合，從兩側鼻腔觀察鼻中隔偏曲是否矯正，如仍有部分偏曲存留，應重新放入張開器將其去除。

9.兩側軟組織貼合後，將切口縫合2～3針或不縫合。兩側鼻腔以滅菌凡士林紗條填塞。填塞時宜先將紗條鋪於切口處或軟組織破裂處加以保護，然後再填入剩餘紗條。

10.24小時後抽出鼻腔紗條。為防止抽出後噴嚏發作，可囑患者以手指甲輕掐雙側鼻骨下緣，術後一週鼻內滴用1%麻黃素生理鹽水，并隔日以麻黃素棉片收縮和清理鼻腔術中如有粘軟骨膜或骨膜破裂，術後清理鼻腔時應特別注意，及時去除該處多餘分泌物，防止感染。切口如有縫線，術後5天即可拆除。

（二）鼻中隔成形術  鼻中隔成形術的特點是既能矯正畸形，使鼻中隔正直，又可保留中隔軟骨支架，且極少有術後中隔穿孔。該術式適用於鼻中隔軟骨部偏曲，禁忌症同鼻中隔粘膜下切除術。

1.麻醉及患者體位同鼻中隔粘膜下切除術。

2.切口  於鼻中隔偏曲凹面一側，將鼻小柱向對側牽拉，在中隔軟骨游離緣的鼻前庭皮膚處自上而下切開，上自鼻背，下至前鼻棘，使鼻中隔前緣和鼻前棘完全暴露。

3.自切口向後分離鼻中隔凹面側的軟組織和底部粘骨膜，充分暴露切口側的鼻中隔支架。

4.將中隔軟骨在鼻背緣與鼻側軟骨離斷，自中隔軟骨後上及後下底部與骨質交界處分別切除一窄條（3～4mm寬）中隔軟骨，使整個中隔軟骨只附著於對側未被剝離的辦組織上。

5.如果鼻中隔骨部支架也有偏曲，可經中隔軟骨離斷的後緣伸入中隔剝離子，分離對側鼻中隔骨部的粘膜，然後以中隔咬骨鉗切除篩骨垂直板、梨骨等處的偏曲部分。

6.於中隔軟骨凹陷最顯著部分，在凹面側軟骨表面作數條深切口，但不得切透對側粘軟骨膜，切口長度應幾乎達到整個軟骨凹陷邊緣，也可在切口之間切除1mm寬的軟骨條。經此處理後的中隔軟骨所具有的彈力將允許軟骨處於平直，將其推回中線即可（圖1）。

    

圖1  鼻中隔成形術

（1）在偏曲的中隔凹面做切口  （2）借助軟骨的彈性將其推直

7.檢查雙側鼻腔，看是否還有偏曲部分，如還有剩餘偏曲部分，應重新撐開切口進行處理。

8.切口縫合  雙側鼻腔用凡士林紗條等壓填塞，24小時後抽出紗條，其他處理同鼻中隔粘膜下切除。

【併發症】

1.鼻中隔穿孔  ①多發生於術中剝離軟組織時，因動作粗暴，使其雙側於對稱部位破裂。②鼻粘膜有感染性炎症時，即使單側撕裂也可導致穿孔。③鼻中隔兩側軟組織分離不充分時，即使去除軟骨或骨部也易撕裂軟組織，若雙側撕裂，可將取出的軟骨片置於兩側裂口間，用一「U」型塑料片放於雙側破裂處表面，藉以起保護作用，然後兩側以均勻壓力填入凡士林油紗條，最後小心抽出塑料片。

2.鼻中隔血腫  系鼻中隔軟骨膜間出血所致。術後抽出鼻腔填塞物後若發現鼻中隔兩側均有半圓形隆起，質地柔軟，患者主訴鼻塞，雖滴用麻黃素生理鹽水也不改善。小血腫可自行吸收，較大血腫須予處理。

3.鼻中隔膿腫  系鼻中隔血腫細菌感染所致。手術時機選擇不當，在鼻內感染期或有較多膿性分泌物時，皆可造成自切口處的感染。

4.鼻樑下塌  多由於手術中去除中隔軟骨時鼻樑部去除太多所致。術後併發的鼻中隔膿腫若不及時妥善處理，造成軟骨軟化壞死，也可發生此類畸形。

5.顱內併發症  少見。鼻中隔膿腫或篩板破損，可使顱內感染機會增多。