病名 | 特發性血小板減少性紫癜 |
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別名 | 免疫性血小板減少性紫癜、ITP |
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特發性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP)是小兒最常見的出血性疾病,其特點是自發性出血,血小板減少,出血時間延長和血塊收縮不良。骨髓中巨核細胞的發育受到抑制。根據北京兒童醫院1955~1980年因出血性疾病住院的病兒4000例統計,其中血小板減少性紫癜1004例,占25.1%。近年的研究均支持ITP的免疫與免疫機制有關,因此認為應改稱為免疫性血小板減少性紫癜(immune hrombocytopenic purpura)。
約80%病兒在發病前3周左右有病毒感染史,多為上呼吸道感染,還有約20%病人的先驅病是風疹、麻疹、水痘、腮腺炎、傳染性單核細胞增多症、肝炎、巨細胞包涵體病等疾病。約1%病例因注射活疫苗後發病。
目前認為病毒感染引起ITP不是由於病毒的直接作用而是有免疫機制參與;因為常在病毒感染後2~3周發病,且患者血清中大多數存在血小板表面包被抗體(PAIgG)增加,引起血小板被吞噬細胞所破壞。急性型比慢性型抗體量更高,血小板破壞更多。有的病人同時發生血小板減少性紫癜和自身免疫性溶血;新生兒患者均半數母親患有同樣疾病;這些現象都支持ITP是免疫性疾病。
【臨床表現】本病見於小兒各年齡時期,分急性(≦6個月)與慢性(>6個月)兩型。小兒時期多為急性ITP,多見於嬰幼兒時期,7歲以後明顯減少。春季發病數較高。既往無出血史,發病突然,出血嚴重,出血前不久或出血的同時往往患上呼吸道感染。慢性病例無明顯年齡高峰但多見於學齡期,多數發病潛隱,出血症狀較輕,約10%病人是由急性轉為慢性。也可依照病情分為四度:①輕度:血小板<100×109/L(10萬/mm3)而>50×109/L,只在外傷後出血;②中度:血小板≦50×109/L而>25×109/L,尚無廣泛出血;③重度:血小板<25×109/L而>10×109/L,見廣泛出血,外傷處出血不止。④極重度:血小板<10×109/L,自發性出血不止,危及生命(包括顱內出血)。
ITP出血的特點是皮膚、粘膜廣泛出血,多為散在性針頭大小的皮內或皮下出血點,形成瘀點或瘀斑;四肢較多,但也可為全身性出血斑或血腫;有些患者以大量鼻衄(約占20~30%)或齒齦出血為主訴。常見嘔血或黑便,多為口鼻出血時嚥下所致,發生真正胃腸道大出血者并不多見。球結膜下出血也是常見症狀。偶見肉眼血尿。約1%患者發生顱內出血,成為ITP致死的主要原因。青春期女孩可見月經過多。其它部位出血如胸腔、腹腔、關節等處,極為少見。
除了皮膚、粘膜出血外,僅10~20%患者有輕度脾腫大。急性暴光發病常伴有發熱。出血嚴重者可有失血性貧血,側可發生失血性休克。常伴有局部血腫的相應症狀,顱內出血時表現為頭痛、嗜睡、昏迷、抽搐、麻痺等症狀。急性爆發型病人除血小板減少外,常伴有血管壁的損害,故出血較重。1.血象 出血不重者多無紅、白細胞的改變,偶見異常淋巴細胞,提示由於病毒感染所致。急性出血時期或反覆多次出血之後,紅細胞及血紅蛋白常減少,白細胞增高,網織紅細胞於大出血後可增多。周圍血中最主要的是改變是血小板減少至100×109L以下,出血輕重與血小板高低成正比,血小板<50×109L時可見自發出血,<20×109L時出血明顯,<10×109L時出血嚴重。慢性患者可見血小板形態大而鬆散,染色較淺;出血時間延長,凝時時間正常,血塊收縮不良或不收縮;凝血酶原消耗減少,凝血活酶生成不良。血小板極度減少時,由於缺乏血小板第3因子,可致凝血時間延長,血小板壽命很短。
2.骨髓象 出血嚴重者可見反應性造血功能旺盛。急性病例巨核細胞總數正常或稍高;慢性病人巨核細胞多增高,多在0.2×109L(200/mm3)以上,甚至高達0.9×109L〔正常值(0.025~0.075)×109L〕。巨核細胞分類:原巨核細胞和幼稚巨核細胞百分比正常或稍高;成熟未釋放血小板的巨核細胞顯著增加,可達80%;而成熟釋放血小板的巨核細胞極少見。為了確診此病而排除白血病或再生障礙性貧血時須進行骨髓檢查。3.血小板抗體檢查 主要是血小板表面IgG(PA IgG)增高,陽性率為66~100%。發同時檢測PAIgG、PAIgM、PAIgA可提高檢測陽性率。PAIgG增高并非本病特異性改變,在其它免疫性疾病亦可增高。但非免疫性血小板減少性紫癜PAIgG不增高。此外系統觀察PAIgG變化對ITP的預後有指導意義。一般在PAIgG下降時血小板才上升,有人報告每個血小板PAIgG量>1.1×10-12g的病例用激素治療無效,而每個血小板PAIgG量為(0.5~1.0)×10-12g的病例激素療效好。切脾前如果PAIgG極高亦預示手術效果不好。如激素治療或切脾手術後PAIgG恢復正常則預後好。如PAIgG持續增高則提示治療無效。
此外還可測血清中血小板抗體,約54~57%病人血清中抗體增設。但血清中游離的血小板抗體與血小板表面IgG的陽性率并不平行。
4.血小板壽命縮短 應用同位素51Cr或111In標記血小板輸給ITP病人:進行測定,病人血小板壽命明顯縮短,甚至只有幾小時(1~6小時,正常為8~10天)。應用同伴素體表計數法還可測出血小板阻留和破壞部位(脾、肝、肺、骨髓)。應用血小板粘附與聚集試驗等對慢性ITP病人有時可測出血小板功能異常。
臨床以出血為主要症狀,無明顯肝、脾及淋巴結腫大,血小板計數<100×109/L,骨髓核細胞為主,巨核細胞總數增加或正常,血清中檢出抗血小板抗體(PAIgG、M、A),血小板壽命縮短,并排除其他引起血小板減少的疾病即可診斷。
1.一般療法:急性病例主要於發病1~2周內出血較重,因此發病初期,應減少活動,避免創傷,尤其是頭部外傷,尤其是頭部外傷,重度者臥床休息。應積極預防及控制感染,阿司匹林可致出血,亦須避免。給予足量液體和易消化飲食,避免腔粘膜損傷。為減少出血傾向,常給大量維生素C及P。局部出血者壓迫止血。一般病例不需給以特殊治療。若出血嚴重或疑有顱內出血者,應積極採取各種止血措施。慢性病例出血不重或在緩解期均不需特殊治療,但應避免外傷,預防感染,有時輕微呼吸道感染即可引起嚴重複發。對出血嚴重或久治不愈者應進行如下特殊療法。
2.輸新鮮血或血小板:僅可作為嚴重出血時的緊急治療。因患者血中存在抗血小板抗體,輸入的血可很快破壞,壽命短暫(幾分鐘至幾小時)。故輸血或血小板不能有效提高血小板數。但有人認為輸入血小板後可迅速降低毛細血管脆性,而減輕出血傾向。
3.腎上腺皮質激素:一般認為激素的療效係由於:①降低毛細胞細血管通透性,減少出血傾向;②減低免疫反應,并可減少PAIgG的產生及抑制脾臟單核巨噬細胞對附有抗體血小板的吞噬作用。故在ITP患者早期應用大量激素後,出血現象可較快好轉。目前仍主張在發病1個月內(特別是2周內)病情為中度以上或發病時間雖長,但病情屬重度以上的病人應給予激素治療。用藥原則是早期、大量、短程。一般用強的松60mg/m2﹒d(2mg/kg﹒d)分2~3次或清晨一次口服。若出血嚴重,強的松可用至120mg/m2﹒d口服或用氫化可的松400mg/m2﹒d或氟美松10~15mg/m2﹒d靜脈點滴,待出血好轉即改為強的松60mg/m2﹒d。一般用藥3周左右,最長不超過4周,逐漸減量至停藥。
4.大劑量丙種球蛋白靜點:對重茺以上出血病兒,亦可靜脈點滴輸入大劑量精製丙種球蛋白(IgG),約0.4g/kg﹒d,連用5天。約70~80%的病人可提高血小板計數,特別對慢性患者有暫代切脾手術的傾向。但此種精製品費用昂貴,一時不易推廣。
5.免疫抑制劑:激素治療無效者尚可試用:①長春新鹼每次1.5~2mg/m2(最大劑量2mg/次)靜脈注射每週一次;或每次0.5~1mg/m2加生理鹽水250ml緩慢靜脈滴注,連用4~6周為1療程。用藥後血小板可見上升,但多數病人停藥後又下降,僅少數可長期緩解。因療效短暫,故較適用於手術前準備。②環磷酰胺2~3mg/kg﹒d口服或每次300~600mg/m2靜脈注射,每週1次。有效時多在2~6周,如8周無效可停藥。有效者可繼續用藥4~6周。③硫唑嘌呤1~3mg/kg﹒d,一般一個月後方可顯效。這些免疫抑制劑可與皮質激素合用。
6.其它藥物:近年來國內外試用炔羥雄烯異惡唑(達那唑Danazol,DNZ),這一非男性化人工合成雄激素,治療頑固性慢性ITP患者,即刻效果尚好,維持效果時間較短,故對準備切脾手術而需血小板暫時上升者有一定價值。其作用現認為可調整T細胞的免疫調節功能,從而降低抗體的產生,并可減少巨噬細胞對血小板的消除。
7.脾切除療法:脾切除對慢性ITP的緩解率為70~75%。但應嚴重掌握手術指徵,盡可能推遲切脾時間。
根據北京兒童醫院974例ITP的遠期隨訪,急性病例在6個月內痊癒者占78.3%,反覆發作或轉為慢性的患才中約1/3不須特殊治療多在3年內自愈。慢性病例的病程自6月至10餘年不等,可反覆發作,兩次發作新時期可短至數十天,長達數年。慢性型中有72例作了脾切除手術,術後痊癒及好轉者占80.5%。隨訪病例中死亡者15例(1.9%),確知死於顱內出血者8例,全身大出血者3例,其它出血2例。死亡前的血小板計數均<50×109/L(5萬/mm3以下),其中11例<10×109/L。總的來說此病預後比較良好,曾有報導凡年齡在10歲以下,發病急的,繼發於感染的,約90%於6個月內痊癒。但應及時防治感染、避免外傷特別預防顱內出血,如出血嚴重者及早進行皮質激素治療。
臨床常需與以下疾病鑒別:
(1)再生障礙性貧血:表現為發熱、貧血、出血三大症狀,肝、脾、淋巴結不大,與特發性血小板減少性紫癜伴有貧血者相似,但一般貧血較重,白細胞總數及中性粒細胞多減少,網織紅細胞不高。骨髓紅、粒系統生血功能減低,巨核細胞減少或極難查見。
(2)急性白血病:ITP特別需與白細胞不增高的白血病鑒別,通過血塗片中可見各期幼稚白細胞及骨髓檢查即可確診。
(3)過敏性紫癜:為對稱性出血斑丘疹,以下肢為多見,血小板不少,一般易於鑒別。
(4)紅斑性狼瘡:早期可表現為血小板減少性紫癜,有懷疑時應檢查抗核抗體及狼瘡細胞(LEC)可助鑒別。
(5)Wiskortt-Aldrich綜合徵:除出血及血小板減少外,合併全身廣泛濕疹并易於感染,血小板粘附性減低,對ADP、腎上腺素及膠原不發生凝集反應。屬性顧隱性遺傳性疾病,男嬰發病,多於1歲內死亡。
(6)Evans綜合徵:特點是同時發生自身免疫性血小板減少和溶血性貧血,Coomb´s試驗陽性,病情多嚴重,多數病人經激素或脾切除治療有效。
(7)血栓性血小板減少性紫癜,見於任何年齡,基本病理改變為嗜酸性物栓塞小動脈,以前認為是血小板栓塞,後經螢光抗體檢查證實為纖維蛋白栓塞。這種血管損害可發生在各個器官。臨床上表現為血小板減少性出血和溶血性貧血,肝脾腫大,溶血較急者可發熱,並有腹痛、噁心、腹瀉甚至出現昏迷、驚厥及其他神經系症狀。網織紅細胞增加,周圍血象中出現有核紅細胞。血清抗人球蛋白試驗一般陰性。可顯示腎功能不良,如血尿、蛋白尿、氮質血症、酸中毒。預後嚴重,腎上腺皮質激素僅有暫時組合緩合作用。
(8)繼發性血小板減少性紫癜:嚴重細菌感染和病毒血症均可引起血小板減少。各種脾腫大疾病、骨髓受侵犯疾病、化學和藥物過敏和中毒(藥物可直接破壞血小板或抑制其功能,或與血漿成分合併,形成抗原複合物,繼而產生抗體,再由抗原抗體發生過敏反應,破壞血小板。過敏反應開始時可見寒戰、發熱、頭痛及嘔吐等)、溶血性貧血均可伴有血小板減少,應仔細檢查,找出病因,以與特發性血小板減少性紫癜鑒別。