| 病名 | 結核性腦膜炎 |
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| 別名 | 結腦、tuberculous meningitis |
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結核性腦膜炎（tuberculous meningitis,簡稱結腦）是小兒結核病中最嚴重的病型，常在初染後1年內發生。近年來發病率已在為降低。
主要見於1～5歲小兒。北京兒童醫院1964～1977年收治的1180例結腦患兒中，3歲以內者占56.7%而其中約半數（48.5% )為1歲以下嬰兒。以春冬發病較多。麻疹和百日咳常為結腦發病的誘因。頭部外傷、手術及過勞等都可為偶見之誘因。
多為全身性粟粒結核病的一部分，通過血行播散而來。北京兒童醫院1964～1977年所見1180例結腦中，診斷出粟粒型肺結核者占44.2%。在這14年從152例結腦的病理解剖，發現有全身其他臟器結核病者143例（94%）；合併肺結核者142例（93.4%）（其中以粟粒型肺結核占首位）；合併肝脾粟粒結核約占62%，腎粟粒結核41%，腸及腸繫膜淋巴結核約占24%。結核病變波及腦膜主要通過血行-腦脊液途徑。結腦的發生與機體的高度過敏性有關。此外，結腦變可因腦實質或腦膜乾酪灶破潰而引起。偶見脊椎、顱骨或中耳與乳突的結核灶直接蔓延侵犯腦膜。
【病理改變】腦膜瀰漫充血，腦回普遍變平，尤以腦底部病變為最明顯，故雙有腦底腦膜炎之稱。延髓、橋腦、腳間池、視神經交叉及大腦外側裂等處的蛛網膜下腔內積存較多垢濃稠膠樣滲出物，呈灰白色乃至灰綠色混濁狀態。濃稠滲出物及水腫包圍擠壓顱神經可引起顱神經損害。炎症可波及腦幹、脊髓及神經根。腦部血管周圍有漿細胞及淋巴細胞浸潤，早期主要表現為急性動脈炎。病程越長則腦血管增殖性病變越明顯，可見閉塞性動脈內膜炎。以致腦梗塞軟化或出血。
皮膚粟粒疹的發現對診斷有決定性意義。眼底檢查對診斷亦有幫助。眼脈絡膜上發現結核結節與肺X線片中見到粟粒型肺結核有同等的價值。
1.早期診斷依靠詳細詢問病史 包括密切接觸史及BCG接種史，周密的臨床觀察及對本病的高度警惕性。凡有結核病接觸史，結素反應陽性或已有結核病的小兒，當出現下列症狀時，如性情改變、輕微發熱、頭痛、無原因嘔吐、頑固性便秘或嗜睡及煩躁相交替時，應考慮到本病的可能性。
2.對可疑為本病的小兒應早做結素試驗 陽性反應對診斷有助，但結腦患兒對結素反應有時較弱，因此OT0.1mg或PPD5IU不引起反應時，應以OT1～2mg或PPD250IU的劑量複試。3.胸部X線攝影對診斷有幫助 根據1180例結腦患兒X線檢查，顯示有活動性肺結核者達86.9%，其中屬於粟粒型肺結核者454例，占活動性肺結核的44.2%。但需注意亦有8.6%患兒肺部正常，這些都年長兒童。
4.臨床表現 皮膚粟粒疹的發現對診斷有決定性意義。眼底檢查對診斷亦有幫助。眼脈絡膜上發現結核結節與肺X線片中見到粟粒型肺結核有同等的價值。
5.腦CT檢查 北京兒童醫院自1986～1992年對50例結腦患兒做腦CT檢查發現。結腦CT所見異常與我院過去152例病理檢查結果極為相似，說明腦CT檢查對結腦診斷有意義。
6.腦電圖檢查 急性期患兒絕大多數腦電圖異常，表現為瀰漫性δ（3周/秒以下）及θ（4～7周/秒）慢活動，不對稱。可見不對稱偶發尖式棘、尖-慢、棘-慢等現理波。於合併結核瘤或局部腦梗塞時可見占位性或局灶性改變；表現為局部δ波。但腦電圖的改變無特異性，僅可作為臨床的輔助診斷，而對病原的鑒別診斷方面意義不大。而對隨訪治療效果、判斷預後及後遺症有幫助。
7.最可靠的診斷根據是從腦脊液查見結核桿菌 應盡量爭取在未進行治療以前認真檢查。將腦脊液靜置後形成的蛋白膜固定於玻璃上作耐酸染色，可查到結核桿菌。曾統計50例腦脊液留膜檢查結核桿菌陽性率高達54%。除 用直接塗片檢查外，還可用腦脊液沉澱作病理切片檢查、進行腦脊液培養或豚鼠接種。8.尚有一些早期診斷方法可供參考
（1）腦脊液的淋巴細胞轉化試驗：有人用3H胸腺嘧啶摻入法測定腦脊淮淋巴細胞轉化，見到在結腦時在PPD刺激下腦脊液淋巴細胞轉化率明顯升高，具有早期診斷意義。
（2）腦脊液乳酸鹽測定：對鑒別結腦及病毒性腦炎有意義。因此腦脊液乳酸鹽測定對鑒別腦與病毒腦炎很有意義，對鑒別結腦與化腦也有一定價值。
（3）腦脊液腺苷脫氨酸的活性測定：結腦病人的腦脊液大多數腺苷脫氨酶活性高於正常（正常人<9U/L），試驗的敏感性甚高，簡單易行，可做為早期診斷的協助。
（4）腦脊液免疫球蛋白的測定：結腦時腦脊液IgG明顯升高，高於病毒性腦炎和化膿性腦膜炎；IgA及IgM稍高，較病毒腦炎高但較化膿性腦膜炎低。
有明顯的腦膜刺激徵出現以前應與一般非神經疾患相鑒別，包括上呼吸道感染、肺炎、消化不良、蛔蟲病、傷寒、手足搐搦症等，此時做腰椎穿刺激症狀及體徵後，甚至在腦脊液檢查後仍需與一系列中樞神經系統疾患想鑒別。
1.化膿性腦膜炎 其中最易混淆者為嗜血流感桿菌腦膜炎，因其多見於2歲以下小兒，腦脊液細胞數有時不甚高。其次為腦膜炎雙球菌腦膜炎及肺炎雙球菌腦膜炎。鑒別除結核接觸史、結素反應及肺部X線檢查可助診斷外，重要的還是腦脊淮檢查，在細胞數高於外，重要的還是腦脊液檢查，在細胞數高於1000×106/L（1000/mm2），且分類中以中性多形核粒細胞佔多數時，自應考慮化膿性腦膜炎；但更重要的是細胞學檢查。
2.病毒性中樞神經系統感染 主要是病毒性腦炎，病毒性腦膜腦炎及病毒性脊髓炎均可與結腦混淆，其中散發的病毒腦炎比流行性者更需加以鑒別。
各種病毒性腦膜炎之診斷要點為：①常有特定之流行季節。②各有其特殊的全身表現，如腸道病毒可伴腹瀉、皮疹或心肌炎③腦脊液改變除細胞數及分類與結腦不易鑒別外，生化改變則不相同，病毒性腦膜腦炎腦脊液糖及氯化物正常或稍高，蛋白增高不明顯，多低於1g/L（100mg/dl）。④各種病毒性腦炎或腦膜炎有其特異的實驗室診斷 方法，如血清學檢查及病毒分離等（參閱各有關專章節）。
輕型病毒腦炎和早期結腦鑒別比較困難，處理原則是：①先用抗結核藥物治療，同時進行各項檢查，如結素試驗、肺X線片等以協助診斷。②不用激素治療，如短期內腦脊液恢復正常則多為病毒腦炎而非結腦。③鞘內不注射任何藥物，以免引起腦脊液成分改變增加鑒別診斷之困難。
3.新型隱球菌腦膜腦炎 其臨床表現、慢性病程及腦脊液改變可酷似結腦，但病程更長，可伴自發緩解。慢性進行性顱壓高症狀比較突出，與腦膜炎其他表現不平等。本病在小鍺較少見故易誤診為結腦。確診靠腦脊液塗片，用墨汁染色黑地映光法可見圓形、具有厚莢膜折光之隱球菌孢子，沙保培養基上有新型隱球菌生長。
4.腦膿腫 腦膿腫患兒多有中耳炎或頭部外傷史，有時繼發於膿毒敗血症。常伴先天性心臟病。腦膿腫患兒除腦膜炎及顱壓高症狀外，往往有局灶性腦徵。腦脊液改變在未繼發化膿性腦膜炎時，細胞數可從正常到數百，多數為淋巴細胞，糖及氯化物多正常，蛋白正常或增高。鑒別診斷借助於超聲波、腦電圖、腦CT及腦血管造影等檢查。
5.但腦瘤與結腦不同處為： ①較少發熱。②抽搐較少見，即使有抽搐也多是抽後神志清楚，與晚期結腦患兒在抽搐後即陷入昏迷不同。③昏迷較少見。④顱壓高症狀與腦徵不相平行。⑤腦脊液改變甚少或輕微。⑥結素試驗陰性，肺部正常。為確診腦瘤應及時作腦CT掃瞄以協助診斷。
典型的結腦診斷比較容易，但有些不典型的，則診斷較難。不典型結腦約有以下幾種情況：①嬰幼兒起病急，進展較快，有時可以驚厥為第1症狀。②早期出現腦實質損害症狀，表現為舞蹈症或精神障礙。③早期出現腦血管損害，表現為肢體癱瘓者。④同時合併腦結核瘤時，可似顱內腫瘤表現。⑤其他部位的結核病變極端嚴重，可將腦膜炎症狀及體徵掩蓋而不易識別。⑥在抗結核治療過程中發生腦膜炎時，常表現為頓挫型。對於以上各種不典型垢情況，診斷需特別謹慎，防止誤診。
1.一般療法 必須嚴格執行下列各項措施：①切斷與開放性結核病人的接觸。②嚴格臥床休息，營養必須豐富。③細心護理。改變患兒體位。細心護理眼睛、粘膜及皮膚，預防皮膚褥瘡。耐心餵養，保證入量。昏迷患兒應用鼻飼法。④最好住院治療，只在條件不許可時才可考慮門診治療，但應加強隨訪及督促堅持治療。
2.抗結核藥物療法 治療原則為早期和徹底治療（不間斷治療和長期治療）。目前多採用SM、INH、RFP和PZA合併治療。其中INH為最主要的藥物，整個療程自始至終應用。療程1～1.5年，或腦脊液正常後不少於半年。
3.激素療法 治療原則為必須與有效之抗結核藥物同時應用，劑量和療程要適中，在需要應用的病例越早用越好。由於激素有抗炎症、抗過敏、抗毒和抗纖維性變的作用，可使中毒症狀及腦膜刺激症狀迅速消失，降低顱壓及減輕和防止腦積水的發生故為配合抗結核藥物的有效輔助療法。激素對腦底腦膜炎型效果最好，如患兒已至腦膜炎型、極晚期或已發生蛛網膜下腔梗阻以及合併結核廇時，激素的效果即不顯著。
激素劑量要適中，強的松(prednisone）或強的松龍(prednisolone）1.5～2mg/(kg﹒d)，最大量不超過45mg/d；地塞米松（dexamethasone)比強的松強5倍，故劑量為其1/5；氫化可的松(hydrocortisone)在急性期可靜滴1療程1～2周，劑量5mg/(kg﹒d)；於激素減量過程中可配合促腎上腺皮腩激素（ACTH）為每天12.5～25U肌內注射。激素於用藥4～6周後緩慢減量，根據病情在2～3月內減完。
在已有腦脊液循環梗阻或有發生梗阻趨勢之患兒，可鞘內注射激素，介對製劑種類、注入劑量及必要的稀釋等問題要特別謹慎。
4.對腦積水的治療 在小兒結腦抗菌藥物治療中，腦積水的控制常為治療中首要的問題。在病程的1～2周即可從臨床上診斷出腦積水，可經CT檢查、側腦室穿刺及引流證實。對腦積水的治療除常規使用治療激素外，可採取以下措施。
（1）側腦室引流：適用於急性腦積水用其他降顱壓措施無效，或疑有腦疝形成時。持續引流時間1～3周，一般作1～2次即可控制，引流量每天可達50～200ml。引流時應注意固定好側腦室穿刺針，以免損傷腦組織，并經常觀察腦脊液壓力，防止壓力過低引起腦出血。特別注意防止繼發感染。
（2）高滲液的應用：其作用原理為當靜脈快速滴入高滲液後，由於血與腦脊液之間滲透壓之差而產生降顱壓作用。適用於搶救腦疝患兒有嚴重腦水腫者，以及3歲以上患兒使用側腦室引流有一定困難者。常用的高滲液有30%尿素、20%甘露醇、25%山梨醇、50%甘油糖漿口服，1～1.5gmg/(kg﹒d)，於30分鐘內快速靜脈注入，必要時可吳2～3次。
（3）醋氮酰胺：為碳酸酐酶抑制劑，可能由於抑制腦室脈絡叢中碳酸酐酶之作用，從而使腦脊液生成減少，降低顱壓。作用較慢。劑量為20～40mg/(kg﹒d)，分2～3次口服，療程宜長，可數周至半年。配合側腦室引流或高滲液靜點治療之前後應用，以彌補二者不能長期應用之不足。對慢性腦積水其他降壓措施不易堅持時，更為適用。其副作用在較小嬰兒 可發生代謝性酸中毒，必要時可同時服用碳酸氫鈉以資預防。少見的副作用有血尿伴腹痛，停藥後很快恢復，最嚴重的副作用是無尿及急性腎功能衰竭。
（4）分流手術，如果由於腦底腦膜粘連梗阻致發生梗阻性腦積水時，以上療法均難以奏效，長期應用側腦室引流只直到對症治療的作用，而且難以長期堅持，此時在抗結核藥物治療，炎症基本控制的情況下，可考慮採用腦室腦池分流術。
5.對症治療 高熱及驚厥不止時可用冬眠Ⅱ號或其他鎮靜劑。為了改善神經系統代謝過程可用谷氨酸、複合維生素B、維生素B12及大量維生素C等。對營養不良小兒或恢復極慢者可行小量（25～50ml）多次輸血。
凡臨床症狀消失，腦脊液正常，療程結束後2年無復發者，可認為治癒，但仍應繼續觀察，直到停止治療後5年。
1.原發耐藥菌株感染 小兒結腦的原發耐藥已成9為臨床治療上的難題，嚴重影響了結腦的預後，增加了病死率。
2.治療早晚 治療越晚病死率越高，979例患兒中，早期病例無死亡，中期患兒病死率3.3%，晚期患兒病死率24.9%。
3.年齡 患兒年齡越小，腦膜炎發展越快，越嚴重，因此病死率也越高。同樣嚴重程度，3歲以下嬰細兒較3歲以上者預後為差。
4.病型 腦實質受損嚴重者預後差，漿液型病死率為零；腦底腦膜炎型為6.4%；腦膜腦炎型為21.5%，占所有死亡病例的78.2%。
5.有無合併腦積水 這也與病期早晚有關，合併積水患兒比未合併腦積水者病死率遠遠為高，各佔20%和3.9%，有些患兒可在治療過程中抗結核藥物尚未完全發揮作用就死於腦疝。
6.初冶或復治 復治病例包括復發或惡化者，預後較差。
7.治療方法 在劑量不足及方法不當時，預後原應較好的早期、中期患兒病程可變為遷延或慢性，發生蛛網膜下腔廣泛粘連以致病程遷延出現腦積水或脊髓障礙，或病程遷延出現腦積水或脊髓障礙，或病程遷延出現腦血管病變和腦梗塞，造成不可逆病變，導致後遺症或終至死亡。
復發多發生在療程結束後2年內，也偶可在3～5年內發生。復發大多數為1次，偶可多次。復發病例如能及早發現，立即治療，仍可完全治癒。但有些復發病例療效不如初治病例，效果較差。
預防結腦最基本的辦法是防止小兒受到結核感染，有效措施如下：
1.必須做好BCG初種及復種工作 經驗證明，有效的BCG接種可防止或減少結腦的發生。
2.早期發現并積極治療傳染源 早期發現成人結核病患者，尤其在和小兒密切接觸的人員中如父母、托兒所的保育員及幼兒園和小學里的教師，做好防癆工作，加強成人結核的管理和治療。
3.提高小鍺機體抵抗 力 正確的餵養，合理的生活制度和堅持計畫免疫以提高身體抵抗力和減少急性傳染病。
4.早期發現及徹底治療小兒原發性結核病 早期及徹底治癒小兒原發性結核病，可大減少結腦的發生。
併發症最常見的為腦積水、腦實質損害、腦出血及顱神經障礙等。前3種常為結腦的死亡原因。其臨床表現為腦積水、去大腦強硬、肢體癱瘓、癲癇、失明、失語等。嚴重後遺症包括腦積水、肢體癱瘓、失明、智力低下、尿崩症及癲癇等。根據我們對203例治癒患兒分析，有輕度後遺證者占11.8%，有嚴重後遺症者占34%。在後遺症小兒中，晚期患者約占2/3，而早期者甚少。
有明顯的腦膜刺激徵出現以前應與一般非神經疾患相鑒別，包括上呼吸道感染、肺炎、消化不良、蛔蟲病、傷寒、手足搐搦症等，此時做腰椎穿刺檢查腦脊液即可明確診斷。在出現腦膜刺激症狀及體徵後，甚至在腦脊液檢查後仍需與一系列中樞神經系統疾患相鑒別。
1.化膿性腦膜炎 其中最易混淆者為嗜血流感桿菌腦膜炎，因其多見於2歲以下小兒，腦脊液細胞數有時不甚高。其次為腦膜炎雙球菌腦膜炎及肺炎雙球菌腦膜炎。鑒別除結核接觸史、結素反應及肺部X線檢查可助診斷外，重要的還是腦脊液檢查，在細胞數高於1000×106/L（1000/mm3），且分類中以中性多形核粒細胞佔多數時，自應考慮化膿性腦膜炎；但更重要的是細菌學檢查。
2.病毒性中樞神經系統感染 主要是病毒性腦炎，病毒性腦膜腦炎及病毒性脊髓炎均可與結腦混淆，其中散發的病毒腦炎比流行性者更需要加以鑒別。
各種病毒性腦膜炎之診斷要點為：①常有特定之流行季節。②各有其特殊的全身表現，如腸道病毒可伴腹瀉、皮疹或心肌炎③腦脊液改變除細胞數及分類與結腦不易鑒別外，生化改變則不相同，病毒性腦膜炎腦脊液糖及氯化物正常或稍高，蛋白增高不明顯，多低於1G/L（100mg/dl）。④各種病毒性腦炎或腦膜炎有其特異的實驗室診斷方法，如血清學檢查及病毒分離等（參閱各有關專章節。）
輕型病毒腦炎和早期結腦鑒別比較困難，處理原則是：①先用抗結核藥物治療，同時進行各項檢查，如結素試驗、肺X線片等以協助診斷。②不用激素治療，如短期內腦脊液恢復正常則多為病毒腦炎而非結腦。③鞘內不注射任何藥物，以免引起腦脊液成分改變增加鑒別診斷之困難。
3.新型隱球菌腦膜腦炎 其臨床表現、慢性病程及腦脊液改變可酷似結腦，但病程更長，可伴自發緩解。慢性進行性顱壓高症狀比較突出，與腦膜炎其他表現不平行。本病在小兒較少見，故易誤診為結腦。確診靠腦脊液塗片，用墨汁染色黑地映光法可見圓形、具有厚莢膜折光之隱球菌孢子，沙保培養基上可有新型隱球菌生長。
4.腦膿腫 腦膿腫患兒多有中耳炎或頭部外傷史，有時繼發於膿毒敗血症。常伴先天性心臟病。腦膿腫患兒除腦膜炎及顱壓高症狀外，往往有局灶性腦徵。腦脊液改變在未繼發化膿性腦膜炎時，細胞數可從正常到數百，多數為淋巴細胞，糖及氯化物多正常，蛋白正常或增高。鑒別診斷困難時可借助於超聲波、腦電圖、肺CT及腦血管造影等檢查。
5.腦腫瘤 但腦瘤與結腦不同處為：①較少發熱。②抽搐較少見，即使有抽搐也多是抽後神志清楚，與晚期結腦患兒在抽搐後即陷入昏迷不同。③昏迷較少見。④顱壓高症狀與腦徵不相平行。⑤腦脊液改變甚少或輕微。⑥結素試驗陰性，肺部正常。為確診腦瘤應及時作腦CT掃瞄以協助診斷。
典型的結腦診斷比較容易，但不些不典型的，則診斷較難。不典型結腦約有以下幾種情況：①嬰幼兒起病急，進展較快，有時可以驚厥為第1症狀。②早期出現腦實質損害症狀，表現為舞蹈症或精神障礙。③早期出現腦血管損害，表現為肢體癱瘓者。④同時合併腦結核瘤時，可似顱內腫瘤表現。⑤其他部位的結核病變極端嚴重，可將腦膜炎症狀及體徵掩蓋而不易識別。⑥在抗結核治療過程中發生腦膜炎時，常表現為頓挫型。對於以上各種不典型的情況，診斷需特別謹慎，防止誤診。