| 病名 | 結腸癌 |
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結腸癌是胃腸道中常見的惡性腫瘤。以40~50歲年齡組發病率最高。病因尚未十分明確，但有些疾病如家族性息肉病，已被公認為癌前期病變；結腸腺瘤、潰瘍性結腸炎以及結腸血吸蟲病肉牙腫，與結腸癌的發生有較密切的關係。
結腸癌患者大多已中年以上，其中位數年齡為45歲，約有5%患者的年齡在30歲以下。結腸癌的臨床表現隨其病灶大小所在部位及病理類型而有所不同。不少早期結腸癌患者在臨床上可毫無症狀，但隨著病程的發展和病灶的不斷增大，可以產生一系列結腸癌的常見症狀，諸如大便次數增多、大便帶血和粘液、腹痛、腹瀉或便秘、腸梗阻以及全身乏力、體重減輕和貧血等症狀。整個結腸以橫結腸中部為界，分為右半結腸和左半結腸兩個部分，此兩部癌腫的臨床表現確各有其特點，茲分述如下：
（一）右半結腸癌 右半結腸腔粗大，腸內糞便為液狀，這段腸管的癌腫多為潰瘍型或突向腸腔的菜花狀癌，很少環狀狹窄，故不常發生梗阻。但是這些癌腫常潰破出血，繼發感染，伴有毒素吸收，因此其臨床上可有腹痛不適、大便改變、腹塊、貧血、消瘦或惡液質表現。
1.腹痛不適 約75%的病人有腹部不適或隱痛，初為間歇性，後轉為持續性，常位於右下腹部，很像慢性闌尾炎發作。如腫瘤位於肝曲處而糞便又較乾結時，也可出現絞痛，應注意與慢性膽囊炎相鑒別。約50%的病人有食慾不振、飽脹噯氣、噁心嘔吐等現象。2.大便改變 早期糞便稀薄，有膿血，排便次數增多，與癌腫潰瘍形成有關。待腫瘤體積增大，影響糞便通過，可交替出現腹瀉與便秘。出血量小，隨著結腸的蠕動與糞便充分混合，肉眼觀察不易看出，但隱血試驗常為陽性。
3.腹塊 就診時半數以上病人可發現腹塊。這種腫塊可能就是癌腫本身，也可能是腸外浸潤和粘連所形成的團塊。前者形態較規則，輪廓清楚；後者形態不甚規則。腫塊一般質地較硬，一旦繼發感染時移動受限，且有壓痛。
4.貧血和惡液質 約30%的病人因癌腫潰破持續出血而出現貧血，並有體重減輕、四肢無力，甚至全身惡液質現象。
（二）左半結腸癌 左半結腸腸腔較細，腸內糞便由於水分被吸收變得乾硬。左半結腸癌多數為浸潤型，常引起環狀狹窄，故臨床表現主要為急、慢性腸梗阻。腫塊體積較小，既少潰破出血，又無毒素吸收，故罕見貧血，消瘦、惡液質等現象，也不易捫及腫塊。
1.腹部絞痛 是癌腫伴發腸梗阻的主要表現梗阻可突發，出現腹部絞痛，伴腹脹、腸蠕動亢進、便秘和排氣受阻；慢性梗阻時則表現為腹脹不適、陣發性腹痛、腸鳴音亢進、便秘、糞便帶血和粘液，部分性腸梗阻有時持續數月才轉變成完全性腸梗阻。2.排便困難 半數病人有此症狀，隨著病程的進展，便秘情況愈見嚴重。如癌腫位置較低，還可有排便不暢和裡急後重的感覺。
3.糞便帶血或粘液 由於左半結腸中的糞便漸趨成形，血液和粘液不與糞便相混，約25%患者的糞便中肉眼觀察可見鮮血和粘液。
結腸癌患者大多已中年以上，其中位數年齡為45歲，約有5%患者的年齡在30歲以下。結腸癌的臨床表現隨其病灶大小所在部位及病理類型而有所不同。不少早期結腸癌患者在臨床上可毫無症狀，但隨著病程的發展和病灶的不斷增大，可以產生一系列結腸癌的常見症狀，諸如大便次數增多、大便帶血和粘液、腹痛、腹瀉或便秘、腸梗阻以及全身乏力、體重減輕和貧血等症狀。整個結腸以橫結腸中部為界，分為右半結腸和左半結腸兩個部分，此兩部癌腫的臨床表現確各有其特點，茲分述如下：
（一）右半結腸癌 右半結腸腔粗大，腸內糞便為液狀，這段腸管的癌腫多為潰瘍型或突向腸腔的菜花狀癌，很少環狀狹窄，故不常發生梗阻。但是這些癌腫常潰破出血，繼發感染，伴有毒素吸收，因此其臨床上可有腹痛不適、大便改變、腹塊、貧血、消瘦或惡液質表現。1.腹痛不適 約75%的病人有腹部不適或隱痛，初為間歇性，後轉為持續性，常位於右下腹部，很像慢性闌尾炎發作。如腫瘤位於肝曲處而糞便又較乾結時，也可出現絞痛，應注意與慢性膽囊炎相鑒別。約50%的病人有食慾不振、飽脹噯氣、噁心嘔吐等現象。
2.大便改變 早期糞便稀薄，有膿血，排便次數增多，與癌腫潰瘍形成有關。待腫瘤體積增大，影響糞便通過，可交替出現腹瀉與便秘。出血量小，隨著結腸的蠕動與糞便充分混合，肉眼觀察不易看出，但隱血試驗常為陽性。
3.腹塊 就診時半數以上病人可發現腹塊。這種腫塊可能就是癌腫本身，也可能是腸外浸潤和粘連所形成的團塊。前者形態較規則，輪廓清楚；後者形態不甚規則。腫塊一般質地較硬，一旦繼發感染時移動受限，且有壓痛。
4.貧血和惡液質 約30%的病人因癌腫潰破持續出血而出現貧血，並有體重減輕、四肢無力，甚至全身惡液質現象。
（二）左半結腸癌 左半結腸腸腔較細，腸內糞便由於水分被吸收變得乾硬。左半結腸癌多數為浸潤型，常引起環狀狹窄，故臨床表現主要為急、慢性腸梗阻。腫塊體積較小，既少潰破出血，又無毒素吸收，故罕見貧血，消瘦、惡液質等現象，也不易捫及腫塊。
1.腹部絞痛 是癌腫伴發腸梗阻的主要表現梗阻可突發，出現腹部絞痛，伴腹脹、腸蠕動亢進、便秘和排氣受阻；慢性梗阻時則表現為腹脹不適、陣發性腹痛、腸鳴音亢進、便秘、糞便帶血和粘液，部分性腸梗阻有時持續數月才轉變成完全性腸梗阻。
2.排便困難 半數病人有此症狀，隨著病程的進展，便秘情況愈見嚴重。如癌腫位置較低，還可有排便不暢和裡急後重的感覺。
3.糞便帶血或粘液 由於左半結腸中的糞便漸趨成形，血液和粘液不與糞便相混，約25%患者的糞便中肉眼觀察可見鮮血和粘液。
診斷 結腸癌早期症狀多較輕或不明顯，常被患者忽視，也易漏診。故對中年以上患者有下列表現時應提高警惕，考慮有無結腸癌的可能：①近期內出現排便習慣改變（如便秘、腹瀉或排便不暢）、持續腹部不適、隱痛或腹脹；②糞便變稀，或帶有血液和粘液；③糞便隱血試驗持續陽性；④原因不明的貧血、乏力或體重減輕等；⑤腹部可捫及腫塊。
有上述可疑現象時，除作進一步的病史詢問和體格檢查外，應即進行下列系統檢查，以期確定診斷
（一）肛管指診和直腸鏡檢 檢查有無直腸息肉、直腸癌、內痔或其他病變，以資鑒別。
（二）乙狀結腸鏡和纖維結腸鏡檢查 乙狀結腸鏡雖長25cm，但75%的大腸癌位於乙狀結腸鏡所能窺視的範圍內。鏡檢時不僅可以發現癌腫，還可觀察其大小、位置以及局部浸潤範圍。通過乙狀結腸鏡可以採取組織作病理檢查。纖維結腸鏡檢查可提供更高的診斷率，國內已廣泛應用，操作熟練者可將纖維結腸鏡插至盲腸和末端迴腸，還可進行照相，確是一種理想的檢查方法。
（三）X線檢查
1.腹部平片檢查 適用於伴發急性腸梗阻的病例，可見梗阻部位上方的結腸有充氣脹大現象。
2.鋇劑灌腸檢查 可見癌腫部位的腸壁僵硬，擴張性差，蠕動至病灶處減弱或消失，結腸袋形態不規則或消失，腸腔狹窄，粘膜皺襞紊亂、破壞或消失，充盈缺損等。鋇劑空氣雙重對比造影更有助於診斷結腸內帶蒂的腫瘤。
（四）癌胚抗原（CEA）試驗 對早期病例的診斷價值不大，但對推測預後和判斷復發有一定的幫助。
目前對結腸癌的大規模人群防治普查尚缺乏切實可行的方案，唯有遇見上述結腸癌可疑徵象時，及時選用合適的檢查方法，早期作出診斷，特別是遇到糞便隱血試驗陽性者，務必進一步追究其原因。
結腸癌的最佳治療方法，仍然是早期確診後徹底手術切除。
（一）手術治療
1.根治性手術 手術切除範圍應包括癌腫所在的腸段及其供應動脈旁的區域淋巴結，有下列不同手術方式：
右半結腸癌 均行右半結腸切除，包括盲腸、升結腸、肝曲、橫結腸的右側一半、末端迴腸10cm以及有關的腸繫膜和其中的淋巴結（圖1），再作末端迴腸與橫結腸的端端或端側吻合。如癌腫位於盲腸部，迴腸結腸動脈和結腸右動脈應在腸繫膜上動脈的分出處結紮切斷，結腸中動脈僅結紮其右側分支；如癌腫位於肝曲處，結腸中動脈必須在其起始部結紮切斷，由此可以徹底切除有關的動脈旁淋巴結。
（1）A-A′示盲腸和升結腸癌的切除範圍
（2）B-B′示肝曲癌的切除範圍
圖1 右半結腸切除術
橫結腸癌 和橫結腸切除、端端吻合兩切端，單結紮切斷結腸中動脈（圖2）。切除範圍應包括橫結腸全部、胃結腸繫膜、大網膜和橫結腸中動脈根部旁淋巴結，再端端吻合開、降結腸切端。
圖2 橫結腸切除術
A-A′示橫結腸癌的切除範圍
B-B′示橫結腸癌的擴大切除範圍
左半結腸癌 均行左半結腸切除，包括橫結腸的左側一半、脾曲、降結腸和部份乙狀結腸，再作橫結腸乙狀結腸端端吻合，但其切除範圍應按癌腫的位置而稍加修正（圖3）。如癌腫位於脾曲，結紮結腸中動脈左支和結腸左動脈；如癌腫位於降結腸，還需結紮切斷乙狀結腸動脈最上方的第一個分支，清除相應動脈旁淋巴結。
（1）A-A′示脾曲癌的切除範圍
（2）B-B′示降結腸癌的切除範圍
圖3 左半結腸切除術
乙狀結腸癌 根治術的切除範圍要根據乙狀結腸的長短和癌腫的部位而定。如癌腫位於乙狀結腸上段，切除部分降結腸和乙狀結腸（圖4）。如癌腫鄰近乙狀結腸直腸交界處，還需切除直腸大部，行降結腸直腸端端吻合。
（1）A-A′示乙狀結腸上段癌的切除範圍
（2）B-B′示乙狀結腸直腸交界處癌腫的切除範圍
圖4 乙狀結腸癌的手術切除
如左半結腸癌伴有明顯梗阻時，一般需分期手術，先在癌腫梗阻上方的腸段作造瘻減壓，如橫結腸造瘻、乙狀結腸造瘻；待病員情況好轉，腸壁炎症和水腫消退，一般在造瘻手術後2～3周再行二期腫瘤根治性切除。
2.姑息性手術 凡結腸癌已有肝臟或遠處轉移，或癌腫局部廣泛浸潤而無法根治時，可按下列原則進行處理：
如結腸癌的局部病變尚可切除，應爭取作姑息性切除，以緩解症狀。術後輔以其他抗癌治療，可延長生存期。
如病變廣泛浸潤和固定而不能切除，可以癌腫部位的遠近端腸段作捷徑吻合手術，如在右半結腸癌作末端迴腸橫結腸側側吻合術。
3.術前腸道準備 極為重要，其目的是排空結腸、減少腸腔內細菌數量，以預防手術後感染。常用的有兩類方法：
一類是用口服腸道抗菌藥物、瀉劑及多次灌腸措施。術前進食流質2天，手術前晚清潔灌腸；另一類是作全腸道灌洗，手術前一日中午開始改進流質飲食，午餐後4小時開始灌洗，灌洗液為每1000ml37℃左右的溫開水中加氯化鈉6g、碳酸氫鈉2.5g、氯化鉀0.75g。灌洗液經插入胃內的鼻飼細橡膠管注入，開始速度為每小時3000～4000ml，以後可適當減慢到每小時2000～3000ml，直至肛門排出的液體清淨而無糞質為止，全過程約需3小時左右，灌洗液量不應少於6000ml。如灌洗後病人感飢餓，在睡前加服巧克力糖或糖開水。
（二）化學治療 對無法手術根治、術後復發而又無法進一步手術的病人，化療是一項主要的治療手段。放療與手術的綜合治療可以減少局部復發，術後化療還有助於控制體內潛在的血道轉移。
1.化療藥物
（1）氟尿嘧啶（5-Fu）：最為常用，靜脈注射每日12mg/kg，連續5天，以後劑量減半，隔天1次，直至出現腹瀉、胃炎、噁心嘔吐、白細胞降低等毒性反應為止；門診病人可採用15～20mg/kg每週1次的方案；口服的效果較差，每日20mg/kg，共服5天，每5周重複1次。氟尿嘧啶也可在手術中作腸腔內灌注，即在切除癌腫腸段前，在其上、下用紗條結紮腸管，然後將氟尿嘧啶30mg/kg注入此腸段，30分鐘後再完成切除手術。近期有報導直腸內注入氟尿嘧啶，每g癌腫組織內藥物濃度較靜脈用藥者為高。腹腔內灌注氟尿嘧啶的效果也較好。
（2）絲裂黴素：每週1～2次，每次4～6mg溶於生理鹽水20～40ml中，靜脈注射，以總量40～60mg為一個療程。亦有主張每3～4周靜脈注射1次，每次20mg。
（3）亞硝脲類：卡氮芥（BCNU）每日90～125mg/m2，溶於5%葡萄糖液或生理鹽水250ml中作靜脈滴注，2～3天為一個療程。環已亞硝脲（CCNU），每次130mg/m2口服，每6～8周1次，連續3次為一個療程。甲環亞硝脲（Me-CCNU）每次200～220mg/m2口服，每6～8周1次，連續3次為一療程。
（4）呋喃氟尿嘧啶（FT207）：其作用與氟尿嘧啶相似，但毒性小3～4倍，每日800～1000mg，分3～4次口服，也可靜脈注射，以20g為一個療程。與氟尿嘧啶有交叉耐藥性，氟尿嘧啶無效時改用FT207也同樣無效。
2.聯合化療 大腸癌的聯合化療方案尚在繼續探索中，仍以氟尿嘧啶與甲環亞硝脲為基礎方案，如甲環亞硝脲100mg/m2，每月口服1次；氟尿嘧啶10mg/kg，每天靜脈注射1次，共5天，每5周重複應用；長春新鹼1mg/m2靜脈注射，在第1天用1次，每週重複應用。
（三）放射治療 不敏感，一般不採用。
上海醫科大學附屬腫瘤醫院對324例結腸癌根治術患者隨訪到1983年6月，其5年和10年生存率分別為54.63%和53.90%，預後顯然與腫瘤的大小、病理類型和臨床分期有關。姑息性切除的結腸癌病人的中位生存時間為11個月。