【概述】

管結石分為原發性和繼發性兩種。原發性膽管結石是指原發於膽管系統（包括肝內膽管）內的結石，結石的性質大多為含有多量膽紅素鈣的色素性混合結石。膽囊內一定存在結石。在我國，膽管結石多數屬於這一類。繼發性膽管結石是指膽囊內結石通過擴大的膽囊管進入膽總管而形成的結石。結石的形狀和性質多與膽囊內的結石相同。多數呈多面形的膽固醇混合結石。由於繼發膽道感染，結石的外層帶有膽紅素鈣沉著。

【流行病學】

膽囊結石病人繼發膽管結石的發生率為6～19.5%，并隨病人年齡的增長而結石的發生率亦有增高的現象。1970年Havard報告40歲以下的膽囊切除病人有繼發性膽總管結石的占6.5%，而70歲～80歲者占42%，80歲以上者可達50%。

【病理改變】

膽總管結石所引起的病理變化主要取決於結石造成的梗阻程度，以及有無繼發性感染的發生。由結石造成的膽管梗阻一般是不完全的和間斷性的。梗阻近側的膽管可有不同程度的擴張和管壁增厚。由於膽管梗阻不完全，一般較少影響肝組織。使梗阻近側的膽管內常有膽汁鬱積，極易繼發革蘭氏陰性桿菌感染。在壺腹部的結石比較容易造成膽管完全性梗阻，此時，如發生膽管感染，病情可迅速發展，產生膽管內高壓。膽管中的膿液和細菌毒素可逆流向上，突破肝毛細膽管進入血液循環，導致所謂梗阻性化膿性膽管炎，嚴重時病人常因中毒性休克而死亡。梗阻和感染均可造成肝細胞損害；肝細胞壞死，膽管周圍有纖維組織增生，最後形成膽汁性肝硬化。膽總管結石影響胰管時，可繼發急性胰腺炎，即膽石性胰腺炎。

【臨床表現】

膽總管結石的典型臨床表現為膽絞痛、發熱、寒戰和黃疸，即Charcot三聯徵。但有不少病人缺乏完整的三聯徵表現。多數病人有劍突下偏右突發性絞痛，可放射至右肩背部，但亦有少數人可完全無痛，僅感上腹悶脹不適。約2/3的病人繼急性腹痛發作後出現寒戰和高熱。一般繼腹痛後12～24小時開始出現黃疸，此時腹痛常已緩解。黃疸一般不很深，並有波動性的特點。有時黃疸也可為少數膽總管結石病人唯一的臨床表現。黃疸時常有尿色變深，糞色變淺，以及皮膚瘙癢等。體檢時在上腹及右上腹部有壓痛和肌緊張，膽囊常不能捫及。在病程較長的病人捫及腫大的肝臟和脾臟，肝臟質地較硬。

【診斷】

有典型的Charcot三聯徵者，特別在過去有膽囊結石病史者，膽總管結石的診斷一般并不困難。但如僅表現為三聯徵中的1個或2個症狀者，診斷常須借助於一些輔助檢查方法。對無黃疸的病人可作靜脈膽道造影，能顯示膽管內結石影和擴張的膽管。而在有黃疸的病人必須與腫瘤或肝內膽汁鬱積症所致的梗阻性黃疸，以及肝病或肝炎等所致的肝細胞性黃疸作鑒別。在腫瘤（如胰頭癌或壺腹癌）阻塞膽管時，黃疸一般呈現進行性加深，體檢時常可捫及腫大和無壓痛的膽囊，并常有惡病質表現。而肝病或肝炎引起的黃疸，一般較淡，並且不伴有腹部絞痛史，肝功能試驗常有明顯異常。肝內膽汁鬱積症一般也無腹痛史，可能有服用特殊藥物史。後兩種疾病的B超檢查均顯示囊和膽管無擴張現象。而膽管結石所致的膽管梗阻，除有膽絞痛外，尚有典型的波動性黃疸史。如無感染時，肝功能一般在正常範圍內。在診斷困難時，應用PTC、CT、ERCP以及同位素肝膽顯像圖等檢查，常有助於鑒別診斷。

【治療措施】

主要是採用手術治療。作膽總管探查或切開取石術，用T管引流膽總管，并常規通過T管作術中膽管造影術，可減少膽管殘留結石的發生。手術探查膽管後，還可應用膽道鏡檢查，以明確膽管內有無結石遺留。通過膽道鏡能定位和取出遺留的膽管結石。手術後T管引流10～14天，待病人的黃疸基本消退，全身和膽管局部感染也基本控制，並且膽管造影肯定膽管內無殘餘結石的膽管至十二指腸暢通無阻的，即可拔除T管。膽管殘留結石和復發結石一直是膽總管結石手術治療後最麻煩的問題，特別在原發性膽管結石病人，結石為較多較碎的色素鈣結石，不易取盡，往往容易術後殘留。這類病人即使術中已基本取盡結石，但術後結石的復發率仍然很高。為此，不少學者提出，對這類病人，首先在手術中通過術中膽管造影和膽道鏡等手段盡可能取盡結石，如手術後仍發生膽管殘餘結石而又不能用非手術療法取出，或在手術後數月或數年後又有結石復發，再次作膽管切開取石手術時，應加作膽道腸道內引流術、即膽管十二指腸吻合術、奧狄括約肌成形術或膽管空腸吻合術。前二種內引流手術的主要缺點為術後容易因食物返流而發生返流性膽管炎。膽管空腸吻合術後返流性膽管炎發生較少。也有人認為，在第一次膽管切開取右手術時，如發現為泥沙樣色素性結石，即作膽道內引流術。膽道內引流術後，在膽道和腸道間有了一個通暢怕引流道，膽管結石即能由此排入腸道。對手術後減少結石的復發，排出膽管內可能殘留的結石，消除膽管症狀有相當的價值。如結石嵌頓在乏特壺腹部，奧狄括約肌成形術是首選的手術。

手術後殘餘結石的非手術治療：目前，不少膽道手術後近期內發生的殘餘結石可以通過非手術療法取出，而避免了再次手術。常用的方法有兩種，機械取石法和藥物溶石療法。機械取石法主要是通過手術後T管的竇道，在電視屏觀察下，或通過膽道鏡的觀察，用取石籃或用特殊的取石鉗將膽管內結石取出。也可通過纖維十二指腸鏡切開十二指腸乳頭部括約肌後，用取石將殘餘結石拉出膽管，或用鹽水經T管將結石衝出。不少學者報告機械取石法的成功率可達90%以上。藥物溶石療法主要應用複方膽酸鈉溶液、六偏磷酸鈉溶液、肝素溶液以及鵝去氧膽酸溶液等，但療效均不夠滿意。最近有報告採用辛酸甘油單脂和甲基叔丁醚能有效溶解2/3病例的膽固醇性殘餘結石。但對膽色素鈣結石至今尚無特殊有效的溶解藥物。對非手術療法治療膽管殘餘結石無效的病人，仍須採用手術治療。