【概述】

急性心包炎是心包膜的臟層和壁層的急性炎症，有時可合併心肌炎和心內膜炎。

【病因學】

急性心包炎幾乎都是繼發性的，部份病因至今不明。其中以非特異性、結核性、化膿性和風濕性心包炎較為常見。化膿性心包炎常見的致病菌為肺炎球菌、葡萄球菌、鏈球菌等。感染侵入心包有四種途徑：①肺炎和膿胸病例，細菌自肺和胸膜直接或經淋巴途徑進入心包腔。②癤、膿腫和骨髓炎等化膿性感染引起的敗血症，致病菌經血液循環進入心包腔。③胸部外傷細菌帶入心包腔和手術後血心包引致感染。④膈下或肝膿腫穿破膈肌進入心包腔。

【發病機理】

心包滲液使心包腔內壓力上升，當達到一定程度時就限制心臟的擴張，心室舒張期充盈量減少，心搏量降低。心包腔內壓力進一步增高，心搏量下降達臨界水平時，代償機制衰竭，升高靜脈壓已不能增加心室充盈，不再增加每分鐘心排血量，使動脈壓下降，循環衰竭而產生急性心包堵塞。心包堵塞症狀，決定於滲液積聚速度。如滲液快速增加，心臟來不及代償，即可引起心包堵塞。心包堵塞時，吸氣時脈搏強度可明顯減弱或消失，引起原因有：①心包滲液限制右心室充盈，排血量減少，肺靜脈回流減少，左心室充盈也減少；②吸氣時右心室血液充盈增加，體積增大，室間隔向後移位，使左心室容積和充盈減少；③吸氣時隔肌下降牽拉心包，使心包壓力更加增高，進一步減少左心室充盈。三種原因使左心室排血量銳減，動脈壓下降而出現奇脈。

【病理改變】

心包炎症反應的範圍和特徵隨病因而異。病因變化有纖維蛋白性（乾性）和滲出性（濕性）兩種。急性發作時，在心包的壁層和肺層之間，心包漿膜充血水腫，有大量白細胞、內皮細胞和纖維蛋白組成滲出物。可為局限性或瀰漫性。滲出物中液體增加，轉為漿液纖維蛋白性滲液，量由100ml至2～3L。外觀黃色清晰，可有白細胞和脫落的內皮細胞而混濁不清，偶有較多的紅細胞而呈血性，滲液多在2～3周內被吸收。心包下心肌被累及，癒合後可留有細小斑塊和不同程度的粘連。如治療不當，心包內肉芽機化，為結締組織所代替或形成疤痕，束縛心臟，則導致縮窄性心包炎。

【診斷】

（一）症狀　早期感染時有寒戰、發熱、出汗、全身不適。以後出現心包炎症，有心前疼痛，疼痛局限於心前區和胸骨下部，放射至左肩和背部。心臟壓寒有呼吸困難、煩躁不安、紫紺和休克。心包積液壓迫肺、氣管，使通氣受限制，加重呼吸困難。

（二）體徵　病員氣急不能平臥，頸靜脈怒張，靜脈壓升高，脈搏快速、微弱，出現奇脈和脈壓差減小。心臟濁音界擴大，心音減弱，有時能聽到心包摩擦音。心包腔大量積液可出現肝腫大、腹水和下肢浮腫。

（三）實驗室檢查　化膿性心包炎有白細胞計數及中性細胞增多。血清谷草轉氨酶的乳酸脫氫酶測定正常或稍高。

（四）X線檢查　心影向左右擴大，透視下搏動微弱，直立時膿液積聚在心包腔的下部，心影下半部增寬呈燒瓶樣或梨形。臥位時膿液均勻分佈心包腔上下部，心臟呈球形。可借助體位改變與心臟擴大相鑒別。

（五）心電圖　QRS波低電壓，T波變平或倒置，有時可見到房性早搏、房性心動過速、心房扑動或心房顫動。

（六）超聲波檢查　超聲心動圖能顯示心包滲液的液平面反射波及確定心包腔內液體量和部位。

（七）心包穿刺檢查　穿刺術是確定心包炎的一種可靠方法，可採用胸骨左旁途徑或斜突下左肋緣途徑。穿刺抽出液體需進行細菌學檢查，必要時可在心包腔內注入100～200mlCO₂，立即進行X線檢查，瞭解心包腔大小和厚度，有無塊物突入心包腔。

【治療措施】

急性心包炎及時有效治療包括原發病的病因治療和解除心臟堵塞的對症治療，可望獲得痊癒。部份病例可遺留心肌損害或發展成縮窄性心包炎。

（一）一般可採用全身抗生素治療　心包穿刺抽出膿液和心包腔內注入抗生素。穿刺方法有兩種：①胸骨左旁途徑；病員取半臥位，左前胸消毒鋪巾，局部麻醉下於前胸左側第四成第五肋間距胸骨2～3cm處刺入穿刺針。向後內方推進，推入時抽吸注射器，抽到膿液時停止推入，避免損傷心臟和冠狀血管。抽液不宜過快，在抽液後可將適量抗生素注入心包腔內。②劍突下左肋緣下途徑：病人採取半臥位，於下背部墊一薄枕，消毒鋪巾。局麻下用長10cm的穿刺針，從劍突和左肋緣間的尖角處插入。針和腹壁呈45°角向上後內推進，同時吸引注射器，直至心包腔內抽出膿液。胸骨左旁途徑易穿破胸膜和污染胸腔，並有刺傷冠狀血管的可能，劍突下左肋緣途徑方便安全。為了預防損傷心臟，可將心電圖胸前導聯夾在穿刺針根部，連續記錄心電圖，當針尖與心臟表面接觸時，QRS波變為倒置，而穿刺針退出時QRS波恢復正常。

（二）心包腔引流術　穿刺排膿後心包腔積膿和毒血症狀未見減輕或膿液稠厚，穿刺排膿困難，應採用心包切開引流術。採用胸骨左旁弧形切口，切除第4、5肋軟骨後向外側推開胸膜。切開心包前需穿刺確診後用十字形切口切開心包膜并切除一塊心包活檢，吸淨膿液後再用手指分離間隔的膿腔和放橡皮條引流膿液。此外也可採用劍突下心包引流術。一般引流通暢可在4～6周癒合。