【概述】

急性腹膜炎（acute　peritonitis）是由感染、化學性物質（如胃液、腸液、膽汁、胰液等）或損傷引起的腹膜急性炎症性病變。其中以細菌感染引起者最多。

【病因學】

產生急性腹膜炎的原因很多，主要有下列幾種：

（一）腹內臟器的急性穿孔與破裂　大都發生於已有病變的臟器。空腔臟器穿孔往往因潰瘍或壞疽性病變進展而突然發生，例如，急性闌尾炎、消化性潰瘍、急性膽囊炎、傷寒潰瘍、胃或結腸癌、潰瘍性結腸炎、潰瘍性腸結核、阿米巴腸病、憩室炎等穿孔而導致急性腹膜炎。實質臟器例如肝、脾，也可因膿腫或癌腫而發生破裂。

（二）腹內臟器急性感染的擴散　例如急性闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎、憩室炎、女性生殖道上升性感染（如產褥熱、輸卵管炎）等，可蔓延至腹膜引起急性炎症。

（三）急性腸梗阻　腸套疊、腸扭轉、嵌頓性疝、腸繫膜血管栓塞或血栓形成等引起絞窄性腸梗阻後，因腸壁損傷，失去正常的屏障作用，腸內細菌可經腸壁侵入腹腔，產生腹膜炎。

（四）腹部外科情況　利器、子彈穿通腹壁時，可穿破空腔臟器，或將外界細菌引入腹腔，腹部撞傷有時也可使內臟破裂，產生急性腹膜炎。腹部手術時，可由於消毒不嚴，而將外面細菌帶至腹腔；也可因手術不慎，使局部的感染擴散，或胃、腸、膽、胰的縫合口溢漏，有時由於腹腔穿刺放液或作腹膜透析時忽視無菌操作，均可造成急性腹膜炎的後果。

（五）血行播散性感染　可引起原發性急性腹膜炎。

腹膜感染中最常見的細菌為大腸桿菌、腸球菌、綠膿桿菌、變形桿菌、產氣夾膜桿菌及其他厭氧菌。在大多數病例中呈混合型感染。

【病理改變】

急性腹膜炎的病理變化常因感染的來源和方式、病原菌的毒力和數量、患者的免疫力不同而有明顯的差異。

感染一旦進入腹腔，腹膜立即出現炎症反應，表現為充血、水腫、滲液。滲液中的纖維蛋白可促使腸袢、大網膜和其他內臟在腹膜炎症區粘著、限制炎症的擴展。但如果未能去除感染病灶、修補穿孔內臟或進行腹腔引流，或由於細菌毒力過強、數量過多，或由於患者免疫功能低下則感染擴散形成瀰漫性腹膜炎。

腹膜炎經治療後炎症可逐步吸收，滲出的纖維蛋白可以機化，引起腹膜、腸袢、網膜之間的粘連，可有機械性腸梗阻之後患。

腹膜炎形成後，腹腔滲液中大量的細菌與毒素經腹膜吸收、循淋巴管進入血液中，產生敗血症的一系列症狀。

腹膜炎的初期，腸蠕動增加，不久減弱。發展為腸麻痺。腸麻痺發生後腸道分泌增加。吸收減少，腸腔內大量積氣，積液。腸壁、腹膜、腸繫膜水腫並有大量炎性滲出物進入腹腔，造成大量的水，電解質，蛋白質丟失。使血容量銳減。有人估計瀰漫性腹膜炎患者24小時內的體液丟失量可達4～6升之多。

在血容量降低和毒血症的共同作用下、腎上腺皮質分泌大量兒茶酚胺，導致心率加快、血管收縮。抗利尿激素與醛固酮的分泌增加則導致水鈉瀦留，由於水瀦留更超過鈉的瀦留，引起低鈉血症。細胞外液的減少和酸中毒使心排出量降低，心臟收縮功能減退。而腹脹、膈肌上抬又使患者通氣量降低，呼吸急促，導致組織低氧血症。在低血容量、低心排出量及抗利尿激素與醛固酮增加的共同作用下，腎小球濾過率降低，尿量減少。由於代謝率增高而組織灌流不足、組織缺氧代謝，以致產生乳酸血症。凡此種種皆可導致體液、電解質、酸鹼平衡的紊亂、心、肺、腎等重要器官功能的損害，以致若無有效治療即可致病人死亡。

【臨床表現】

急性腹膜炎的主要臨床表現有腹痛、腹部觸痛和腹肌緊張，常伴有噁心、嘔吐、腹脹、發熱、低血壓、速脈、氣急、白細胞增多等中毒現象。因本病大多為腹腔內某一疾病的併發症，故起病前後常有原發病症狀。

（一）症狀

1.急性腹痛　腹痛是最主要最常見的症狀，多數突然發生，持續存在，迅速擴展，其性質取決於腹膜炎的種類（化學性抑或細菌性），炎變的範圍和患者的反應。胃、十二指腸、膽囊等器官急性穿破引起瀰漫性腹膜炎時，消化液刺激腹膜，則驟然產生強烈的全腹疼痛，甚至產生所謂腹膜休克。少數病例在發生細菌繼發感染之前，可因腹膜滲出大量液體，稀釋刺激物，而出現腹痛和腹膜刺激徵暫時緩解的病情好轉假象；當繼發細菌感染後，則腹痛再度加劇。細菌感染引起的腹膜炎一般先有原發病灶（如闌尾炎、膽囊炎等）的局部疼痛，穿孔時腹痛比較緩起，呈脹痛或鈍痛，不像胃、膽囊急性穿破的劇烈，且疼痛逐漸加重并從病灶區域向全腹擴散。腹痛的程度因人而異，有些患者訴述異常劇烈的持續性疼痛，另一些僅述鈍痛或不適感，而虛弱或老年患者，例如重篤的傷寒患者，在急性穿孔時可不感疼痛。

2.噁心與嘔吐　為出現很早的常見症狀。開始由於腹膜刺激，噁心嘔吐是反射性的，時有時無，吐出物為胃內容物，有時帶有膽汁；以後由於麻痺性腸梗阻，嘔吐變為持續性而無噁心，吐出物為棕黃色腸內容物，可有惡臭。

3.其他症狀　在空腔臟器急性穿孔產生腹膜炎時，由於腹膜休克或毒血症，虛脫現象常見，此時體溫多低於正常或接近正常；當虛脫改善而腹膜炎繼續發展時，體溫開始逐漸增高。若原發病為急性感染（如急性闌尾炎和急性膽囊炎），在發生急性腹膜炎時，體溫常比原有的更高。在急性瀰漫性腹膜炎病例，由於腹膜滲出大量液體，腹膜及腸壁高度充血、水腫，麻痺的腸腔積聚大量液體，加上嘔吐失水等因素，有效循環血容量及血鉀總量顯著減少。此外，由於腎血流量減少，毒血症加重、心、腎及周圍血管功能減損，患者常有低血壓及休克表現，脈搏細數或不能捫及，也可有口渴、少尿或無尿、腹脹、無肛門排氣。有時有頻繁的呃逆，其原因可能是炎症已波及膈肌。

（二）體徵

腹膜炎患者多有痛苦表情。咳嗽、呼吸、轉動身體均可使腹痛加劇。患者被迫採取仰臥位，兩下肢屈曲，呼吸表淺頻數。在毒血症後期，由於高熱，不進飲食、失水、酸中毒等情況，使中樞神經系統和各重要器官處於抑制狀態，此時患者呈現精神抑鬱、全身厥冷、面色灰白、皮膚乾燥、眼球及兩頰內陷、鼻部尖削、額出冷汗。

腹部檢查可發現典型的腹膜炎三聯徵--腹部壓痛、腹壁肌肉痙攣和反跳痛。在局限性腹膜炎，三者局限於腹部的一處，而在瀰漫性腹膜炎，則遍及全腹，并可見到腹式呼吸變淺，腹壁反射消失，腸鳴音減少或消失。壓痛和反跳痛幾乎始終存在，而腹壁肌肉痙攣程度則隨患者全身情況不同而不一致。一般在消化性潰瘍急性穿孔，腹壁肌肉呈木板樣強直，而在極度衰弱例如腸傷寒穿孔或毒血症晚期病例，腹肌痙攣或強直徵象可很輕微或竟缺如。腹腔內有多量滲出液時，可查出移動性濁音。胃腸穿破致氣體游離於腹腔時，約55～60%病例的肝濁音區縮小或消失。當炎症局限、形成局限性膿腫或炎性腫塊且近腹壁時，可能捫及邊緣不清的腫塊。在盆腔的腫塊或膿腫有時可通過直腸指診捫及。

急性腹膜炎可以從以下各種不同的角度進行分類：

1.按炎症的範圍可分為瀰漫性腹膜炎和局限性腹膜炎。

2.按病變的來源可分為繼發性腹膜炎和原發性腹膜炎。腹膜炎中絕大多數為繼發性腹膜炎，或繼發於腹內臟器的原已存在的疾病和損傷，或繼發於外傷及外來污染。原發性腹膜炎少見，其腹腔內原無病變，病菌由腹外病灶經血行或淋巴播散而感染腹膜，多見於免疫功能低下的肝硬化、腎病綜合徵及嬰幼兒病例中。

3.按疾病初起時的性質分為無菌性腹膜炎或感染性腹膜炎。無菌性腹膜炎常見於胃、十二指腸急性穿孔、急性胰腺炎等引起的胃液、腸液、胰液等漏入腹腔刺激腹膜而引起。但如病變持續不愈，則2～3日後亦多繼發細菌感染而與感染性腹膜炎無異。

【輔助檢查】

白細胞計數及中性粒細胞比例一般皆有顯著增加，并常見核左移及中毒顆粒。在嚴重的瀰漫性腹膜炎患者由於大量白細胞滲入腹腔，周圍血中白細胞數可能不高，但中性粒細胞比例仍高。在衰老或免疫功能低下者亦然。

尿液因失水而濃縮，可出現蛋白與管型、尿醋酮可呈陽性。

血生化檢查可發現酸中毒與電解質紊亂。

腹腔滲液培養常可得致病的病原菌。

X線檢查可顯示膈下的氣體。

【治療措施】

治療急性腹膜炎的基本原則是控制與清除已存在的感染，不使其漫延和擴展，以及糾正因腹膜炎引起的病理生理方面的紊亂。

一般而言，凡急性腹膜炎的診斷已經明確，而又已查明或已推測到原發病灶之所在，若患者情況許可、應盡早施行手術、如縫合胃腸之穿孔，切除闌尾、膽囊等病灶、清理或引流腹腔膿性滲出物等。

對診斷為原發性腹膜炎的病例、或瀰漫性腹膜炎病程已超過1～2天，炎症已有局限趨勢者。或年老體衰、中毒症狀嚴重者，則可先行內科支持治療，并密切觀察病情的演變。

內科支持治療當然亦可視為手術前的準備，因一旦必要時仍需手術治療。內科支持治療包括：

1.臥床休息、宜前傾30°～45°的半臥位，以利炎性滲出物流向盆腔而易於引流。若休克嚴重則自當取平臥位。

2.禁食并作胃腸減壓。

3.糾正體液、電解質及酸鹼平衡的失調。應給予充份的輸液，務使每日之尿量在1500ml左右，若能根據中心靜脈壓測定之結果考慮輸液量最好。此外尚應根據血電解質測定之結果計算應輸入之氯化鉀或鈉鹽的量，根據血二氧化碳結合率或血液的pH值來考慮使用碳酸氫鈉等治療。

4.如有條件最好給予靜脈內高營養治療，或少量輸血漿、全血，以改善病人的全身情況及增強免疫力。

5.抗菌治療為急性腹膜炎最重要的內科療法。一般繼發性腹膜炎多為需氧菌與厭氧菌的混合感染，故宜採用廣譜抗生素或使用數種抗生素聯合治療。如能獲得病原菌、依藥敏試驗結果選用抗菌素更佳。

6.劇烈疼痛或煩躁不安者，如診斷已經明確，可酌用哌替啶、苯巴比妥等藥物。如有休克自應積極進行抗休克治療等。

【預後】

由於診斷和治療水平的進步，急性腹膜炎的預後已較過去改善。但病死率仍在5～10%左右。發生在肝硬化腹水基礎上的原發性腹膜炎甚至高達40%。延誤診斷而治療較晚，小兒老人及伴心、肺、腎疾病與糖尿病者預後差。

【預防】

對可能引起腹膜炎的腹腔內炎症性疾病及早進行適當的治療是預防腹膜炎的根本措施。任何腹腔手術甚至包括腹腔穿刺等皆應嚴格執行無菌操作，腸道手術前應給予抗菌藥物口服可減少腹膜炎的發生。

【鑑別】

根據症狀與體徵，急性腹膜炎的診斷一般不難。

腹腔穿刺，吸取腹腔滲液檢查對腹膜炎的診斷極為重要。

對於繼發性腹膜炎，應確定其原發病變的部位，以考慮進一步的治療。但在腹膜炎徵象明顯時有時不易。一般而言X線檢查顯示膈下游離氣體時提示為胃腸穿孔。如作胃腸減壓和初步治療後徵狀毫無好轉、應考慮膽囊穿破的可能性。女性患者宜多考慮輸卵管炎、卵巢炎，老年患者應考慮結腸癌或憩室穿孔的可能性。

胸膜炎、肺炎等可引起發熱、上腹痛、急性心肌梗塞可有劇烈上腹痛。急性胰腺炎、腎周圍膿腫、甚至帶狀疱疹等亦皆可以發熱、腹痛。但根據病史、體徵及相應的檢查、不難鑒別。

原發性腹膜炎的症狀、體徵與繼發性腹膜炎相似，實驗室檢查結果亦多相同。但只能採取非手術療法則與繼發性腹膜炎迥異。故應注意鑒別。原發性腹膜炎與繼發性腹膜炎的鑒別要點如下：

1.原發性腹膜炎主要見於肝硬化腹水、腎病綜合徵等免疫功能減退的病人及嬰幼兒，尤其是10歲以下的女童。而繼發性腹膜炎則大多無此類局限。

2.發生於肝硬化腹水者的原發性腹膜炎起病較緩，腹部體徵中的「腹膜炎三聯徵」往往不甚明顯。發生於嬰幼兒的原發性腹膜炎起病較急、"腹膜炎三聯徵"亦多不及繼發性腹膜炎明顯。

3.腹腔內無原發感染病灶是原發性腹膜炎與繼發性腹膜炎區別的關鍵。Ｘ檢查如發現膈下游離氣體則是繼發性腹膜炎的證據。

4.腹腔穿刺，取腹水或腹腔滲液作細菌塗片與培養檢查。原發性腹膜炎都為單一細菌感染而繼發性腹膜炎幾乎皆是混合性細菌感染。