bubble_chart 概述

在胸主動脈動脈瘤中最常見的是降主動脈瘤。

bubble_chart 病理改變

過去降主動脈動脈瘤的病因多為梅毒性，目前則大多數由動脈粥樣硬化病變所引起。高齡、高血壓等因素均增加動脈粥樣硬化病變的發病率。其它病因尚有創傷、細菌性感染和動脈中層壞死等。大多數降主動脈動脈瘤發生在近段降主動脈，位於左鎖骨下動脈的遠側，病變的主動脈呈梭狀擴大，長度不一，有時可涉及降主動脈全長甚或延伸入腹主動脈近段。動脈瘤緩慢長大，最終穿破出血致死。經胸部X線檢查明確診斷後，平均生存期約為3年。

bubble_chart 臨床表現

胸降主動脈動脈瘤在早期可不呈現任何症狀，動脈瘤長大後即常訴說背部兩肩之間胸痛，有時疼痛部位在下背部、肩部、上肢或頸部。疼痛常為持續性鈍痛。動脈瘤壓迫左主支氣管可引致呼吸困難，穿破入肺或支氣管則產生咯血，壓迫左側喉返神經則呈現聲音嘶啞。

胸部X線檢查及計算機斷層攝片檢查可顯示動脈瘤塊影并可能見到搏動或血栓。主動脈造影可明確診斷并顯示動脈瘤的部位、形態和範圍。

bubble_chart 治療措施

降主動脈瘤的外科治療方法是切除動脈瘤替換以人造血管。術中需阻斷降主動脈，為了避免由此而引起的軀體上半部高血壓，和脊髓、內臟發生缺血缺氧損害，可在動脈瘤近、遠側主動脈之間置入直徑7～9mm的硅膠臨時外分流導管，從左鎖骨下動脈或主動脈弓分流部分血液入股動脈或遠段降主動脈，完成人造血管替換術後拔除外分流導管。另一個方法是作左心轉流術，可採用：①左心房股動脈轉流術：全身肝素化後於左心房插入引血導管，股動脈插入給血導管，從左心房引出的部分氧合血液通過血泵注入股動脈，供血到軀體下半部，而由心臟搏出的血液則供應軀體上半部。②股靜脈股動脈轉流術：全身肝素化後於左側股靜脈插入引血導管，左側股動脈插入給血導管，從股靜脈引出的血液進入氧合器進行氧合，氧合後的血液通過血泵輸送入股動脈。應用左心轉流術軀體下半部灌注量應維持在每分鐘1000ml左右，灌注壓力在4kPa（30mmHg）以上即可保護腎臟功能。

如動脈瘤病變比較局限，阻斷主動脈血流的時間在30分鐘以內，則僅需應用體表降溫以增強脊髓的缺血缺氧耐受力，並於術中應用靜脈滴注硝普鈉控制上半身高血壓，無需應用外分流或左心轉流等方法。進入胸腔後先局部游離動脈瘤近、遠側主動脈。大多數病例動脈瘤近端在左鎖骨動脈下方，僅需在主動脈弓遠段放置阻斷鉗。如動脈瘤近端緊靠左鎖骨下動脈開口，則需在左頸總動脈與左鎖骨下動脈之間鉗夾主動脈弓，同時鉗夾左鎖骨下動脈。然後於動脈瘤遠側放置降主動脈阻斷鉗。阻斷血流後，縱向切開動脈瘤。縫扎主動脈後壁肋間動脈開口。但對於長段降主動脈動脈瘤應注意盡可能保留數支肋間動脈。為此可斜向切斷降主動脈的一端，保留肋間動脈開口部位的主動脈後壁，然後用一段口徑比主動脈略小、長度適當并經過預凝處理的人造血管分別與主動脈近、遠段切端作不漏血對端吻合術。吻合術完成後，先放鬆遠段主動脈阻斷鉗，排盡人造血管內存留的氣體，并觀察吻合口無漏血後，緩慢地取除主動脈遠段和近段阻斷鉗，用動脈瘤壁包繞裹緊人造血管縫合切緣（圖1）。

⑴在阻斷血流後，縱向切開動脈瘤

⑵縫扎主動脈後壁肋間動脈開口

⑶先後將人造血管與降主動脈的二端縫合

⑷放鬆遠端主動脈阻斷鉗，排盡人造血管內存留的氣體

⑸緩慢去除遠、近段主動脈阻斷鉗，用動脈瘤壁包繞緊裹人造血管，縫合切緣

圖1　降主動脈動脈瘤切除和人造血管移植術