【概述】

結腸瘻是一種常見的外科病理狀態，因各種原因所形成胃腸道之間的異常通道，腸管與其他空腔臟器之間或腸管與體表之間的病理通道，都屬於腸瘻的範疇，若發生在結腸則稱為結腸瘻，結腸瘻可分為外瘻和內瘻兩種類型，腸內容物漏出體外者稱為外瘻，瘻管與另一腸管或其他空腔臟器相通者稱為內瘻。大腸癌、損傷、炎症穿孔、粘連梗阻及扭轉等原因需要手術治療時，由於全身情況及局部原因造成的繫膜損傷及局部感染等因素導致吻合癒合不良，致使腸內容物外漏。一般臨床報告腸瘻在腸吻合中發生率為5～10%。

【發病機理】

由於腸瘻形成的原因不同，瘻口的大小和長短差別較大，根據腸瘻形態不同，大體將結腸瘻分為3類：①完全瘻：多由於手術造成，腸腔全口外翻，露出腹壁外，腸內容物全部或絕大部分由瘻口流出。②管狀瘻：可為病理性或手術後，尤其是腹腔引流管硬，壓迫結腸所引起的腸壁壞死形成的瘻，管品小而瘻管長，腸內容物大部分流入瘻口遠端的腸管內，僅小部分從瘻口流出體外。③唇狀瘻：多為創傷所致，腸管緊貼腹壁，腸粘膜的一部分翻出瘻口處，腸內容物部分由外瘻口流出體外，部分流入遠端腸道內。

腸壁上的瘻口可為單個，亦可為多個，腹壁上的瘻外口也可為單發或多發。手術或外傷引起的腸瘻，雖然初起時為單個瘻，但有時因腹壁切口裂開，腸袢外露，腸壁因感染、水腫嚴重、換藥時損傷或腸腔壓力形成多個瘻口。

結腸外瘻是低位瘻，其危害的嚴重性是：一方面腹腔感染，造成嚴重的腹膜炎，其次是水電解質的丟失及營養不良。

【臨床表現】

結腸損傷、炎症或腫瘤等結腸修補或腸切除吻合術後，發生吻合口裂開漏液，多發生在手術後4～5日，手術後開始有腹痛減輕，後又出現持續性腹痛加重，往往伴有毒血症，如體溫升高，腹部壓痛、反跳痛與腹肌緊張也日漸加重，這時應首先考腹腔感染，或有形成腸瘻的可能。腹部切口哎呀引流口內有腸內容物流出，是腸瘻的可靠證據，但準確判斷瘻內口的部位比較困難。一般來說，迴腸瘻流出物多呈黃色米粥樣或稀糊狀，結腸瘻排出物為半成形或不成形糞便。 

【輔助檢查】

1.口服活性炭粉或從胃管注入美藍溶液，傷口流出炭粉或藍色液體，證實有腸瘻存在，根據口服或注入藥物後至經瘻口排出所需時間，亦可幫助確定瘻內口的部位。

2.X線檢查  複查腹腔立位平片，可見膈下游離氣體增加，也可證明有腸瘻存在的可能。（膈下在手術後可殘渣餘孽存積氣，但應逐漸減少）。

3.瘻管造影  如有瘻管，可經瘻管插入導管注入造影劑，可以幫助瞭解腸瘻是否存在及部位、大小、瘻管走行方向以及周圍腸管情況等。

4.胃腸鋇劑檢查  有助於瞭解瘻的部位、瘻的大小及瘻遠端有否梗阻等。

5.B型超聲檢查  主要是瞭解腹腔有否殘餘感染存在及部位、大小。

【診斷】

從腹部傷口流出糞便樣物是診斷腸瘻的確切證據，檢查證實結腸與腹壁有異常通道亦可診斷。 

【治療措施】

一.結腸瘻治療原則

1.保證維持全身營養和水電解質平衡，提高腸瘻的自愈能力。

2.給予大量抗生素控制腹腔感染，並在適當時機徹底引流。

3.設法瞭解瘻口位置、大小。

4.保護外瘻口周圍的皮膚。

5.設法找到腸瘻形成原因，對症治療。

6.難癒合的腸外瘻，選擇適當時機給予手術治療。

二.腸瘻

應根據不同階段給予相應的治療：

第一階段（瘻發生後7～10日）患者處於瘻口尚未穩定期與感染的初期，腹腔內感染嚴重，局部炎症水腫，如手術修補腸瘻口往往失敗，而且會導致感染擴散；應該給患者禁食，胃腸減壓，并給予是胃腸外營養糾正一般情況；給予抗生素，徹底引流腹腔感染灶，并將腸內容物徹底引流出腹腔（傷口暴露及時清除或插管引流）。

第二階段（10～30日） 經過第一階段處理，患者逐漸恢復，瘻口經過引流或處理已成為「被控制」的瘻，感染仍很嚴重或繼續發展擴散時應積極控制感染加強營養。尤其是全靜脈營養是必要的手段，以供給熱量與氮源。

第三階段（1～3月）經1～2階段處理，效果較好的瘻口已癒合或穩定，因腸瘻較低對營養的影響不大，但瘻口不癒合時，應及時瞭解不癒合的因素，常見的原因：

①瘻口遠端梗阻；②瘻管的組織已上皮化；③結腸粘膜與腹壁癒合，使瘻口呈唇狀；④瘻口部有異物存在；⑤瘻口附近有膿腫引流不暢；⑥特殊感染或腫瘤存在。

這段時間重點是尋找瘻口不癒合的原因，控制腹腔內感染，尤其是腸壁間隙膿腫，高度懷疑時應及時剖腹探查引流膿腫。當然B型超聲能檢查證實時，可在其引導下行穿刺抽膿，注入抗生素，以解除手術中腹腔廣泛粘連，易損傷腸管的顧慮。

第四階段 腸瘻未癒合的患者，腹腔感染控制，瘻口局部情況好，可考慮擇期手術，清除病因，以關閉瘻口。如瘻口遠端梗阻應解除後再修補瘻口；單純唇狀瘻，或管狀瘻，可將瘻翻向腸腔而不要過多的探查腹腔，當然吻合局部因特殊感染或腫瘤存在時，應將病變切除吻合。

三.圍手術期的處理

1.急症患者，及時糾正水電解質紊亂及時糾正休克，以防腸壁缺血時間過長。術後糾正貧血及營養不良。

2.擇期手術，解決營養不良，必要時可靜脈營養，提高手術前後的血漿蛋白，血紅蛋白，血液維生素C的含量等等，并做好術前的腸道準備工作。

四.手術過程中的注意事項

1.腸切除吻合時，腸切除斷端用血管鉗鉗鉗夾過的組織應剪除，對腸病變引起的狹窄，腸扭轉，腸套迭或腸繫膜血管損傷，血栓形成等，作腸切除吻合時，寧可多切除一些，以保證腸端組織正常。一般腸斷端離壞死腸管（或病變腸管）至少3～5cm。

2.保證腸吻合端的良好血液循環，切除腸管時，腸繫膜對側多切除一些，以保證血運，分離繫膜時，不要太多，不能超過腸端1cm。縫合時，繫膜側應帶著部分無血管的繫膜以保證血運，又不損傷供應的血管。

3.腸切除吻合時，局部不能有感染及血腫存在，縫合必須將腸粘膜內翻，以保證腸端的完全漿膜面對漿膜面癒合。

【鑑別】

大腸手術後腹腔殘餘感染存在，需引流後才能確定有否腸瘻，對於大腸手術腹部傷口裂開的患者，引流物多，應詳細觀察，確實無腸瘻後再二期縫合切口。