【概述】

人格（personality）一詞有許多不同的用法，尚無統一的定義。在精神醫學中價格一般是指一個人的比較穩定的和持續的精神活動模式或行為模式，常與性格、個性等詞混用。人格障礙過去又稱為病態人格（psychopathic personality）或人格變態，這種人的人格的某些特點過份突出，影響了本人或周圍人的生活的和諧，因而引起別人的注目或認為必須處理。本人一般不能認識或不肯承認自己有這些缺點。人格障礙因為沒有明確的「發病」、「病情波動」和醫藥治療方法，所以一般不作為疾病。但又因為某些原來人格正常的精神病或器質性腦病的患者可以出現人格障礙的症狀，或某些人格障礙者的表現很像精神病，因此人格障礙成為精神醫學的內容之一。

【病因學】

人格特徵的形成過去認為主要決定於環境因素（「近朱者赤，近墨者黑」），現代研究認為人格是遺傳與環境相互作用的產物，一般在青少年期定型，以後即不易改變。研究發現，嬰兒初生即具有某些氣質特點（并不是「一張白紙」），這種特點一開始就會對周圍人產生相互作用。長期的相互作用，就形成了日後的人格特徵。

異常人格，即人格障礙的形成與正常人格的形成相似，大多數也決定於遺傳素質及環境因素，但這方面的研究工作做得較具體。例如在遺傳方面，美國曾做過1500對雙生兒精神疾病的研究，發現單卵雙生兒人格障礙的同病率要比雙卵者高許多倍，對某些類型的價格障礙，這種特點更明顯。另外的研究又發現，兒童期的某些氣質特點與成人期的某些人格障礙有一定的聯繫。在英美，心理分析的人格發展學說曾盛行一時，認為許多人格異常的表現是兒童期的性心理發育障礙加上心理防禦機制相互作用的結果。像正常人格形成一樣，過去也有許多人認為異常人格的形成主要也是決定於環境因素，近數十年來的研究認為：環境（教育）雖然有很重要的作用，但不是唯一的決定因素。同一父母生養，在同一環境下長大的兄弟姐妹，可以有很不同的性格，這一常見的事實就能說明這一點。異常人格也可以由疾病造成，主要是腦額葉的疾病（如腦外傷、腦炎等），精神分裂症也可以出現人格障礙症狀，也可能是額葉功能障礙所致。這些都屬於疾病的殘留或後遺症狀，不在本章內討論。

【臨床表現】

關於人格和人格障礙的分型也有很多分歧意見，最古老的希波克拉底斯分為四種氣質，最簡單的Jung分為內向和外向性格兩型。近十多年來，精神醫學界關於人格障礙（不是正常人格）的分型多遵循美國或世界衛生組織的分型，我國也是如此。

世界衛生組織的《ICD-10》（1992）將人格障礙分為8種類型，即偏執型、分裂樣型、社交不良型、情緒不穩型、表演型、強迫型、焦慮型和依賴型。我國則僅分6型，未包括上述最後兩型。現分述如下：

（一）偏執型（paranoid）人格障礙  主要特點是敏感多疑，容易與人產生對立。這種人格實際并不少見，但其發生率很難調查，據國外報導，男性多於女性。主要表現是對別人有一種普遍的、無法理解的多疑傾向，認為別人總是在貶低或威脅自己，對自己不公平、不信任或不忠實，因而自己也不相信別人，而且容易因為覺得自己吃了虧而激怒。因為多疑，所以不易與別人建立良好的人際關係，包括自己的家人在內。

診斷原則同上。必須注意排除偏執型精神病及有客觀原因可以解釋的猜疑。

治療以個別心理治療為主，治療者必須要有耐心，用較長的時間去建立良好的醫患關係，不要急於解釋，急於求成。對症狀接近妄想或有明顯焦慮者，精神藥物也可使用，並能取得一定療效。

（二）分裂樣（schizoid）人格障礙  主要特點是孤獨，沙漠，即使在家庭之中也是如此，與別人沒有什麼親密的關係，因而很少有談得來的好朋友，即使對異性朋友或性生活，也是淡淡的。喜歡單獨行動，缺乏熱烈的情緒表現。沒有明確的生活目標，也不能掌握熟練的謀生技巧。因為對戀愛也缺乏熱情，男性常獨身，女性則可能被動出嫁。

診斷不難，但很少會被認為需要來進行臨床檢查。須注意與單純型精神分裂症鑒別。

（三）社交不良型（dyssocial）人格障礙  亦稱為反社會型或悖德型人格障礙，是人格障礙中最令人注目的一個類型。其主要特徵是不斷出現違犯法紀或犯罪行為，但不等於有意的犯罪，而主要是由於在人格發展過程中未能養成公德心，因而不能遵紀守法之故。其發生率我國尚未見統計數字。在美國，男性有3%，女性有1%有些種人格障礙，在押犯人其發生率甚至可高達75%。在貧困和缺乏文化教養的社區中其發生率較高。家族成員中有同類情況者也較多。

這種人雖然從小就常有撒謊、逃學、小偷小摸、打架等不良行為，但在初次接觸時其外表卻常不令人討嫌，甚至有討人歡喜的外貌和表情，對異性尤其如此。對自己的違法亂紀行為并不感到焦慮或內疚，常認為這是「無心的」，或者是「理所當然的反應」。沒有幻覺、妄想和思維障礙。口才常不壞，因而會使人上當受騙，為所利用。心腸冷酷，忘恩負義，自己的至親也不買賬。

診斷方面必須符合前述診斷人格障礙的一般條件。其違紀行為必須是多次的，而不是偶然的。除此以外，尚有在其他方面的不良行為（例如違犯社會公德，但未達到犯法程度）。另須注意，由於這種人善於言辭，所以即使有經驗的醫生，有時也不免受其迷惑。必要時應反覆檢查，以發現其前矛盾之處。

反社會型人格尚缺乏有效治理措施。將這類人集中起來，使之相互進行幫助，可以收到一定的效果，但不能長期維持。監禁只可減少其對社會的危害，對其本人常無改造作用。精神藥物可減輕其繼發性焦慮抑鬱症狀，可減少其衝動行為的嚴重程度。這種人的犯罪行為在法律上仍須負完全責任。

（四）情緒不穩型人格障礙  在ICD-10中，此型又分為兩個亞型，即衝動型和邊緣型。我國分類僅列出衝動型，而美國分類僅列出邊緣型。衝動型人格障礙又稱為攻擊型或爆發型人格，其主要特徵是行為衝動，常不顧引起的後果，實際上也會引起嚴重或較嚴重的後果。這種行為如果受到勸阻時甚至可產生攻擊行為或自我攻擊（自傷）。常伴有情緒不穩，喜恕無常。對生活缺乏安排和打算，做事也常憑感情衝動，因而易受挫折或不易成功，但不易接受教訓。不容易建立較穩定的人際關係，以人「一好百好，一壞百壞」，因此不大有較持久的好友。

診斷原則同其他型，主要是有突出的衝動行為而不能自控。治療較困難，和諧和諒解的環境可減少衝動發生（例如有一個較理想的家庭或配偶）。進入中年自控能力可逐漸加強，衝動行為因而可以減少。衝動頻繁而嚴重者可試服卡馬西平（0.1～0.2g/d，分2～3次口服），有報導對某些人可減少或減輕其衝動。

（五）表演型（histrionic）人格障礙  這種性格的特徵是情緒表達帶有高度夸張色彩，引人注意，就像在舞台上表演一樣。一件不很特別的事也可以被描繪或表示得有聲有色，非常投入。暗示性很強，很容易受別人或環境的影響。感情表達雖然很熱烈，但不持久，膚淺易變。喜歡別人注意自己，圍著自己轉，因此比較注意打扮，有時言行還表現一定的挑逗性。受到小小的挫折就會大喊大叫。常為了追求一時感情的滿足而不惜犧牲或不擇手段。以上表現很像癔症的某些特徵，所以表演型性格又稱為歇斯底里性格，也稱為幼稚型性格。

根據人格障礙的一般診斷標準，結合以上表現特徵，診斷不難。

這種人較少正式求治，因此治療研究不多。心理分析家認為最宜選用心理分析治療，認知治療家認為應改善其自我估價過高的認知。總之，如果要治療，主要選用心理治療。這種人由於常常「不如意」而陷入情緒低落甚至抑鬱狀態，據報導使用苯乙肼有效。

（六）強迫型人格障礙  這種人格的特徵是要求一切都有條不紊、十全十美，要求自己和別人都遵守各種規則，甚至各種細節，因此行動很拘謹，效率很低。這種性格一般在青少年期形成。有各種具體表現，有人過份疑慮和謹慎；有人對各種規則、條目過份關注；有人為人追求完全，因而不能按時完成任務（例如要他訂一個計畫，由於追求完美，反覆修改，因而到了期限也不能完成）；有人自覺性過強，謹小慎微，過份看重工作，因而影響了自己的業務和社交；有人過份迂腐，拘泥於社會習俗，在特殊情況下也不能靈活變通；有人非常刻板和固執；有人不但自己刻板，而且要求別人也按自己的方式行事，因而損害了人際關係。總而言之，強迫型人格者常因追求細節而失落了「大節」，例如為了打聽清楚乘飛機的手續而誤了起飛時間。

診斷不難，但如患者有某種特殊的社會文化背景，則須注意鑒別，例如非教徒不能把教徒必須認真執行的某些儀式看作是「固執、刻板」。

強迫型人格并不少見，據美國資料，發生率為一般人口的1%，在精神科門診對像中則可高達3～10%。

這種性格診斷雖不難，治療卻不易。主要選用心理治療，但療效不肯定。多數人不一定要求治療，有人建議用「物極必反」原原理進行治療，即對要求完美者醫生要求他「更完善些」「再完美些」，使他對自己原來的行為的過份有所認識，然後方能改正。

以上提到的六種人格障礙只是代表性的，有時同一個人可以有一種以上的人格障礙表現。

【診斷】

每個人都有其人格特徵，什麼樣的特徵或特徵突出到什麼程度才稱為人格障礙？這就是診斷問題。迄今為止，這一問題尚未完全解決。首先是異常特徵與正常特徵的重疊或移行問題，這是一個程度問題。有人提出，如果因為這種人格特徵造成了社會適應困難，可以稱為人格障礙。這是一個雖然相當含糊，但卻經常應用的定義。這一定義牽涉到的變量太多，所以其信度和效度都不易確定。其次是人格障礙與精神疾病的界線問題，如前所述，人格是一個穩定和持續的特徵，但在臨床現場，有時也不易與某些精神疾病的慢性狀態或早期狀態鑒別。

雖然人格障礙與正常及與病態在理論上或定義上不易划出明確界線，但對一個有經驗的醫生來說，在在多數的實際場合下，診斷還是不難的。

人格障礙的診斷一般應符合下列條件：

1.這種行為模式的起源至少可追溯到青少年期，而且是持續性的。

2.這種表現的特徵具有持續性和普遍性，可反映在多數行為中。

3.由於這種表現，或影響本人的、或影響別人的工作生活學習，或兩者兼而有之。

4.本人常不認識這是一種缺陷，或認為自己的表現是理所當然的；也有些人雖然口頭上認識，但卻難於改變。

5.這各具格特徵不是由於其他疾病或嚴重的客觀事件引起的。

6.必須是成人（一般是指18歲以上），少年兒童一般不診斷人格障礙。