【概述】

原發性肺結核（primary tuberculosis），是小兒初次受結核菌感染在肺部發生的病變。由於機體尚缺乏對結核菌的免疫性和過敏性，常延至局部淋巴結。若肺部病灶和局部腫大淋巴結同時存在，稱為原發綜合徵，其特點為：原發病灶的位置多在上葉肺的底部或下葉肺的上部，往往近邊緣，右側多於左側，約1～2cm範圍，嬰兒也有呈大片狀病變者。約4/5 的患兒只有一塊病灶，其累及的淋巴結也多在同側，大者如腫瘤，小者不易查出，病變性質以滲出為主或乾酪樣壞死。

【臨床表現】

1. 結核（感染）：中毒症狀 精神食慾差，體弱易患上感，體重不增，消瘦、盜汗睡眠不安等。典型病例為長期慢性低熱，但嬰兒可發病急，熱度較高，病程較短。常有全身淋巴結腫大。
2. 結核過敏症狀：可出現皮膚結節性紅斑、疱疹性結膜炎及結核性風濕病（一過性多發性關節炎）。
3. 呼吸系症狀：多為一聲聲乾咳，淋巴結腫大壓迫支氣管者，可呈百日咳似的痙攣性咳嗽。咯血較成人少見；肺部陽性體徵少於肺部X線病變。

其他病史

1. 結核接觸史對結核病的診斷參考價值較大，應仔細追問。
2. 卡介苗預防接種史卡介苗是無毒力的活結核菌苗，接種後可產生對結核病的免疫力，對預防結核病起重要作用。如未接種過卡介苗或接種未成功（上臂三角肌附著處無卡介苗疤痕），對診斷結核病也有幫助。
3. 傳染病史如麻疹、百日咳等，可使患兒免疫力低下容易發病。

結核菌素(OT或PPD)試驗 OT試驗先從「小OT」開始，如無反應再做「中OT」，乃至「大OT」，應結合患兒年齡、既往接種卡介苗史判斷試驗結果的意義。如陽性反應支持結核病的診斷，但陰性也不能否定結核病（結核菌素試驗）。

X線檢查透視或照片，必要時作斷層攝片。

【輔助檢查】

1. 血沉增快時提示有活動性病變， 但也可有明顯結核病灶而血沉正常。
2. 痰、胃液或胃洗出液查結核菌嬰兒不會吐痰而嚥入胃內。痰或胃洗出液直接塗片作抗酸染色找結核菌或作動物接種。
3. 白細胞計數病變活動期白細胞總數稍增高，中性粒細胞有核左移，淋巴細胞減少。病變吸收好轉恢復期，白細胞總數正常，淋巴細胞比例增加，嗜酸粒細胞可稍增。

【治療措施】

（一）一般療法

注意營養，加強休息， 無症狀者可服藥上學，免體育及勞動，應與傳染源隔離，以免惡化，避免得急性傳染病。

（二）抗結核藥物

用藥原則是：早期、規律、全程、聯用、適量。

1. 原發性肺結核無症狀或輕症者
   1. 單用異煙肼(INH)：10～15mg/(kg﹒d)，嬰幼兒可予15～20mg/( kg﹒d)，最大量不超過400mg/d全日量於清晨一次空腹頓服，使血清藥物濃度達到較高水平而起到殺菌作用，較分次服藥效果好。300mg/d以上者同時服用維生素 30mg，以預防末梢神經炎。療程12～18個月。
   2. 為延緩耐藥可用：
      1. INH(劑量同上)+乙胺丁醇(EMB)25 mg/(kg﹒d)，4～6周後改15mg/(kg﹒d )，療程為6～12個月。EMB主要副作用為視力損害(球後視神經炎)，故適用於年長兒，停藥後可逐漸恢復。
      2. INH(劑量同上)+對氨基水楊酸鈉(PAS)150～300mg/(kg﹒d)，每日最大總量不超過8g，分3次飯後半小時服用，末次可用倍量。療程6～12個月；
      3. INH(劑量同上)+氨硫脈(TB1)2～3mg/(kg﹒d)。療程6～12個月。
2. 原發性肺結核有活動性者
   1. INH(劑量同上)+鏈黴素(SM 20mg/(kg﹒d)，最大量0.75g/d(有人主張小兒最大量0.6g/d)，分1～2次肌肉注射，共4周。應注意聽神經損害，有耳鳴、眩暈時，要及時停藥，否則將發生不可逆的耳聾。
   2. INH(劑量同上)+SM用4周後如無毒性反應，可於第4～8周隔日注射SM維持原量，第8～12周每週注射2次，共12周。或停鏈黴素後加用EMB、PAS、TB1中的一種，共用6～12個月。EVH總療程18個月。
   3. INH(劑量同前)+利福平(RFP)l0mg/(kg﹒d)3～6個月，後單用INH 12～18個月。用藥期間注意肝功能損害問題。
   4. INH（劑量同前）+乙硫異煙胺(ETH, ethionamide)劑量為l0mg/(kg﹒d)，3～6個月後單用INH12～18個月。
   對SM及INH的耐藥菌株對ETH比較敏感，但本藥對胃腸道刺激較大，患兒有時難以耐受，并可發生精神抑制，嗜睡和無力。約5% 的患者發生肝炎（肝損害），停藥後可恢復。加服維生素B1和複合維生素B可減輕藥物反應。飯後服藥及加服抗酸藥可減輕胃腸道反應

【預防】

（一）接種卡介苗

生後3天內初種，5～6歲時復種，復種前要作OT試驗，已有結核感染者不再接種。

（二）藥物預防

1. 與開放性結核密切接觸者，不論年齡大小、均給予INH5～l0mg/(kg﹒d)，3～6個月。<
2. 未接種過卡介苗、OT或PPD試驗陽性和接種過卡介苗OT或PPD試驗超過「++」的嬰幼兒，給予INH l0mg/(kg﹒d)，6個月。
3. OT或PPD試驗由陰性轉為陽性的小兒，同2。
4. 有結核中毒症狀，OT或PPD試驗陽性，未找到具體病灶的小兒，給予INH 10mg/(kg﹒d)，6～12個月。
5. 近期患過麻疹、百日咳等傳染病的嬰幼兒，OT或PPD試驗仍為陽性者，同4。
6. 需長期應用激素治療的小兒如腎病綜合徵和白血病等，OT或PPD 試驗陽性者（ 除外卡介苗的作用）。

【鑑別】

本病應與支原體肺炎相鑒別。支原體肺炎多見於5～15歲較大兒童，除中等度發熱外，刺激性咳嗽症狀比較突出，可伴有咽痛，頭疼、胸骨下疼痛、關節疼等，肺部陽性體徵不多，而X線變化多端，陰影多於2周內吸收、白細胞計數正常或減少，冷凝集試驗陽性。