维生素D主要有两种：D2 (麦角骨化醇，由植物中麦角固醇衍生而来)和D₃(胆骨化醇，由动物中7-脱氢胆固醇衍生而来)。D₃也可在日光紫外线照射下由人体皮肤合成，而且是人体主要的维生素D来源。无论从食物获得(外源性)的或由自身合成(内源性)的维生素D均无生物活性，必需经过肝脏轻化生成25-(OH)D，再经肾脏轻化生成1,25-(OH)₂D才具活性。 1,25-(OH)₂D₃ (正常情况下占1,25-(OH)₂D的84%)是维生素D₃的主要活性形式，其活性是25-(OH)D₃的2～5倍。1,25-(OH)₂D₃的主要功能是促进肠道钙、磷吸收；促进骨盐溶解以动员钙、磷入血，同时又可促进新骨钙化以及促进肾小管对钙、磷的重吸收。1,25-(OH)₂D₃和甲状旁腺素、降钙素共同承担机体组织和体液钙、磷平衡的调节。维生素D缺乏时，1,25-(OH)₂D₃的生成减少，钙、磷代谢失调，生长中的骨骼或骨样组织矿化作用不足，从而产生以骨骼改变或畸形为特点的佝偻病。我国3岁以下儿童佝偻病发生率约为20～30%，部分地区可高达80%以上，因此本病是婴幼儿时期常见的营养缺乏症之一。

（一）有维生素D不足史，如日光曝晒不足史；膳食中维生素D摄入不足史，如以维生素D含量低的乳类为主食的婴儿；有因需要量增高而致维生素D相对不足史，如生长速度快的婴儿、早产儿；有维生素D吸收不良如胰、肠疾病，胆道和淋巴管梗阻史等。

（二）临床表现 初期常表现非特异性神经精神症状，以后逐渐出现骨骼改变。

1. 非特异性症状 多发生在一岁以内婴儿，生后1个月即可发病。主要症状为烦躁不安、夜惊、夜啼和多汗，汗味特殊，常湿枕被，枕部脱发（枕秃）。病情发展，可见肌肉和肌腱松弛，肌张力低下，腹部膨隆（蛙腹），关节过度伸展，运动功能发展迟缓或倒退。也可见肝脾肿大、贫血，易患呼吸道感染者。
2. 骨骼改变体征 早期可见颅骨软化(<3個月的嬰兒可為生理性)，囪門大，顱縫增寬，邊緣發軟。7～8個月以上小兒可見出牙遲、方顱、鞍形顱或十字形顱;肋骨骺部膨大(串珠)，肋骨受膈肌牽引形成肋軟骨溝(郝氏溝)，并可有肋骨下緣外翻;腕、踩部長骨骺端膨大(手鐲徵、腳鐲徵)。一歲以上小兒可出現囪門晚閉、雞胸、漏斗胸,0型腿、X形腿、脊柱後突或側突等。

（三）实验室检查血磷初期即下降，激期时下降明显，恢复期时回升最早。血钙初期时可正常，激期时下降，恢复期时回升晚于血磷。碱性磷酸酶初期即上升，激期时上升明显，恢复期时下降。 有条件时可作以下检查:25-(OH)D初期即下降明显，1,25-(OH)₂D下降到不能测出。PTH可相继上升。正常值:25-(OH)D 25～40ng/ml(62.4～99 .8nmol/L); 1,25-(OH)₂D 2.1～4.5ng/dl(50.4～108pmol/L);PTH537.1～909.1 pg/ml(63.2～106.9pmol/L)。

（四）X线检查初期时可见长骨干骺端的临时钙化带模糊、变薄、两边出现小侧刺，骨皮质变薄，骨小梁略稀疏。激期时干骺端增宽、凹陷呈环口状，临时钙化带呈毛絮状改变，骨皮质模糊，骨质明显稀疏，骨骺与干骺端之间距离(核距)增宽可达3～8mm(正常<3mm)，嚴重者幹骺端消失，可見骨折或假性骨折。恢復期時臨時鈣化帶重新出現，骨小梁增多且緻密，骨幹周圍骨膜增生，核距逐漸縮短。重者可遺留骨畸形，如長骨骨幹彎曲，脛骨前突呈弓形，肱骨外翻及髖內翻等。

（五）佝偻病的分期与分度

1. 佝偻病的病期划分（表2-3）。 表2-3佝偻病的分期

   	临床表现	血生化改变	X线改变	其他参考条件活动期
   初期	神经精神症状明显，骨骼症状无或轻，运动障碍无	血钙正常或下降，血磷下降，AKP轻度上升	正常或初期改变	年龄多在3个月后，季节多在冬季
   激期	神经精神症状明显，骨骼症状明显，运动障碍明显	血钙下降，血磷下降明显，AKP上升明显	激期改变	年龄多在7个月～2岁，季节多在冬春季
   恢复期	神经精神症状消失，骨骼症状及运动障碍好转	血磷回升早于血钙 回升，AKP下降	恢复期改变	年龄同上，季节多在晚春、夏季及初秋
   后遗症期	仅遗留骨骼畸形，运动障碍逐渐恢复正常	正常	恢复正常	年龄多在2～3岁以后

2. 佝偻病的病情分度（1）轻度：可见颅骨软化、囟门大，轻度方颅、串珠及郝氏沟。（2）中度：有典型串珠、手镯、郝氏沟，轻或中度鸡胸、漏斗胸、O型或X型腿，也可见囱门晚闭、出牙迟缓等改变。 (3)重度:明显郝氏沟、鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形，0型或X型腿明显且影响步态，可有病理性骨折。

【治療措施】

（一）一般治疗加强护理，合理喂养， 坚持户外活动，防治并发症。

（二）特殊治疗

1. 初期 口服维生素D剂(如骨化醇、浓缩鱼肝油)5 000～10000IU/d持续1个月改预防量;或维生素D240万IU或维生素D₃30万IU肌注1～2次，间隔1个月。
2. 激期口服维生素D剂10000～20000IU/d持续1个月改预防量;或维生素D240万IU或维生素D₃30万IU肌注2～3次，间隔1个月。肌注治疗前应先服3天钙剂，以防低钙搐搦。维生素D剂应用期间应同时给钙剂。维生素D剂治疗后，血清25-(OH)D及1,25-(OH)₂D可于1～2天内开始上升，血清磷10天左右上升，随即血钙上升。X线片在3周后可见改善，完全正常约需2～4个月。碱性磷酸酶恢复正常水平有的可需数月。严重骨骼畸形可保持终身。
3. 后遗症期：防止复发，纠正畸形。如鸡胸可取俯卧位、俯卧撑及引体向上等锻练，O形、X形腿可于睡眠时用小夹板固定或按摩增加肌张力，必要时手术矫正。

【預防】

预防从围产期开始，1岁内婴儿为重点，持续到3岁。 (一)胎儿期 妊娠期最后3个月应给母亲补充维生素D剂400IU/d、适当钙剂及户外活动。 (二)新生儿期 尽早开始户外活动。早产、双胎、人工喂养或冬季出生儿或不能坚持户外活动的小儿，于生后1～2周开始口服维生素D剂500～1000IU/d或10万～20万IU肌注一次，可维持1～2个月。（三）婴儿期 坚持户外活动或口服维生素D剂400～800IU/d不可间断。 (四)幼儿期夏季增加户外活动，可不用维生素D剂。冬季到来时(10月中旬)北方小儿20万～40万IU、南方小儿10万～20万IU一次口服(骨化醇糖丸)或肌注。高发病区春季((1月中旬)再用一次。一般不加钙或加钙不超过0.5g，以免影响食欲。有低钙搐搦史或淀粉为主食者可适量补给钙剂。

【鑑別】

(一)维生素D代谢障碍性佝楼病与佝偻病相同之处在于均有维生素D活性型1,25-(OH)₂D的生成减少，有相同的骨骼改变。不同之处:本病维生素D来源充足，因肝或肾的病变使25-(OH)D及(或) 1,25-(OH)₂D生成减少而致病。抗癫药物如苯妥因、苯巴比妥等可诱发肝酶活性，从而将25-(OH)D转化为无活性代谢物，使1,25-(OH)₂D的生成减少而致病。本病治疗需加大维生素D的剂量，或分别给予25-(OH)D₃, 1,25-(OH)₂D₃、1,25-(OH)D₃。

(二)非1,25-(OH)₂D缺乏性佝楼病 本病1,25-(OH)₂D的生成并不减少，而是因先天或后天的肾小管病变，对1,25 -(OH)₂D缺乏效应；或本身病变使肾脏调节钙、磷平衡和酸碱平衡的能力下降，从而直接或间接影响骨骼的钙、磷代谢而发病。见于范可尼综合征、肾小管性酸中毒等。治疗除原发病的处理外，可加大维生素D的剂量，也可用25-(OH)D₃、1,25-(OH)₂D₃或其合成制剂二氢速甾醇(dihydrotachysterol )治疗。

（三）其他如呆小病、软骨营养障碍、脑积水、成骨不全、大骨节病等也应加以鉴别。