【概述】

猝死是指自然發生、出乎意料的突然死亡。多數學者主張發病後1小時內死亡者，世界衛生組織規定發病後6小時內死亡者為猝死。許多器質性心臟病都可導致猝死，其中一半以上為冠心病所引起，可作為冠心病的一種類型。

國際心臟病學會和協會及世界衛生組織臨床命名標準化專題組的報告，特意略去猝死的定義，而稱為原發性心臟停搏，因為猝死是心臟停搏的結果。因急性心肌梗塞而在短時間內死亡者不屬此型。

【病因學】

本型病人心臟驟停的發生是由於在動脈粥樣硬化的基礎上發生冠狀動脈痙攣或微循環栓塞，導致心肌缺血缺氧，缺血的心肌復極不均勻容易發生微折返；缺血缺氧可使細胞內鉀外逸，致細胞外高鉀，靜止膜電位降低，快鈉通道受抑制，并引起緩慢反應，這有助於折返激動形成；缺血缺氧可提高心臟異位節律點的興奮性。如上變化均使心肌電生理處於不穩定狀態，從而誘發室性心動過速或室顫，少數病人表現為心臟停搏。

【診斷】

1. 突然意識喪失，常伴有驚厥。
2. 大動脈搏動消失，聽不到心音。
3. 呼吸隨即停止。
4. 瞳孔散大、粘膜皮膚紫紺。
5. 如能立即記錄心電圖，85%可見心室纖顫。亦可見心室停跳，即心室完全喪失電活動而處於靜止狀態。

【治療措施】

心室纖顫、心臟停搏的電生理機理不同，病人的預後、治療不盡相同。前者如能及時治療，預後相對較好，而表現為極端緩慢的心律或停搏者預後極差。

整個搶救治療過程可以大致分為以下四個階段：

1. 第一階段：立即反應期循環中斷4～6分鐘之後腦組織即發生不可逆性損傷，所以應當機立斷，分秒必爭，最好在心臟停跳後1分鐘內便迅速進行搶救。
   1. 用適當力量，以握拳的尺側緣肌肉，叩擊病人胸骨中部，可重複2～3次。此法可能使室顫終止并恢復竇性心律。
   2. 若拳擊無效，應立即將病人置仰臥位，一手托住病人頸部，另一手用適當力量按壓病人前額，使其盡量後仰，此法可使病人氣道充分開放（圖3-5-9）。如病人口腔有嘔吐物、假牙等應迅速除去。經上述處理後，部分病人的呼吸就可能充分恢復，甚至使心肺得到復甦。
   如病人氣管內有異物，應立即將病人置於側臥位，用力拍擊其肩胛間區，異物即有可能被驅出；無效時應立即改用Heimlich氏操作技術：病人可取直立位，術者從後方在肋緣下水平處抱住病人，握緊拳頭急速衝擊病人腹部；病人若取仰臥位，術者將左手掌置於病人上腹部，在劍突與肚臍之間，右手掌則置於左手背上，然後急迅用力衝擊病人腹部，上述方法均可使病人大氣道中的壓力驟增，促使其異物突然噴出。
2. 第二階段：基本生命的支持

   （一）人工呼吸其目的是保證氧的輸入和二氧化碳的排出，以保持心、腦、腎等重要器官的功能。

   1. 口對口人工呼吸病人採仰臥位，術者用一手托住病人後頸部，使其頭部保持後仰，確保氣道通暢無阻，另一手捏住病人鼻孔，深吸氣後對準病人的口用力吹氣4口以防肺部萎陷，吹氣時術者的口唇務必與病人口周完全密閉，不能漏氣，使病人胸廓輕度擴張即可，吹氣持續時間約2秒，隨即鬆開鼻孔，讓病人肺中氣體被動呼出，呼氣時間約3秒，反覆進行，每分鐘12次（圖3-5-10）。
      2.口對鼻人工呼吸當口對口人工呼吸效果不佳或病人牙關緊閉時，應迅速改用口對鼻人工呼吸，其原理與口對口人工呼吸相同。術者用一手閉住病人口部，深吸氣後將氣體經由鼻孔吹入病人肺中。
      上述人工呼吸方法均可能引起胃擴張，為防止其發生可於吹氣時用手壓迫病人上腹部；或事先插入食管阻塞器，可有效防止氣體吹入胃內；亦可先插入一根鼻胃管，在人工呼吸過程中間歇壓迫病人上腹部，以利胃中氣體排出。
   2. 如可能應立即進行氣管插管加壓給氧，此法效果更好。
   （二）胸外心臟按壓心臟按壓是維持病人血液循環的重要措施。具體方法如圖3-5-11：將病人仰臥於硬板床上，術者的胸圍應高於患者腰圍，術者用左手根部置於病人胸骨下段1/3處，右手疊加於左手上之，肘關節伸垂，手臂與胸骨垂直，借助其身體的力量，有節奏地擠壓胸骨，然後迅速放鬆，按壓頻率每分80～100次，需持續不中斷按壓。每次擠壓與放鬆的時間大抵相同。約0.5秒左右。按壓後突然放鬆時，要有彈性，以利血液返流心臟，但手根部不宜離開按壓處，這樣才能保證更充分的排出量。
3. 第三階段：電除顫和藥物治療

   （一）電除顫如搶救現場有電除顫設備，應首先進行除顫，除顫越早復甦成功率越高，所以應分秒必爭。一般採用200～300J進行非同步電擊。若不成功則可加大功率，但最大功率不宜超過350J。經1～2次電擊便恢復竇性心律者，預後較好。如條件允許，應在搶救的同時檢查血氣、電解質，根據檢查結果採取相應措施。

   （二）藥物治療凡心跳驟停的病人在上述搶救過程中，應迅速建立靜脈輸液通道，根據心律失常的類型選用適當的藥物，包括利多卡因、腎上腺素、普魯卡因胺、阿托品等。如尚未建立靜脈通道，已行氣管插管者從氣管注入藥物效果最佳。

4. 第四階段：復甦後的處理

   經搶救復甦的病人仍可能再度發生心律失常，而且由於心、腦、腎的功能均受到不同程度損傷，因此若有條件應繼續心電監護至少48～72小時，及時發現、防治各種心律失常和併發症。

（一）維持循環：功能復甦後病人可因血容量不足、酸中毒及電解質紊亂、心肌收縮無力、微循環障礙等，應根據具體情況加以糾正，必要時給予升壓藥物。

（二）防治腦損害：腦組織對缺氧最敏感，最易受損傷。從復甦起始就應採取降溫措施，通常採用頭部放置冰帽，必要時可採用人工冬眠，以肛溫恆定維持在31～32℃為宜，可持續3～5天，此時腦水腫的高峰已過。在降溫的同時可適當使用脫水劑如20%甘露醇250ml，每8小時靜滴1次，必要時加用氟美松20～40mg/d，每次4～5mg，每隔6～8小時靜脈推1次。脫水療法一般持續1周左右。人工冬眠降溫過程結束時不要突然復溫，以逐漸緩慢復溫為宜。在整個復甦過程及復甦後降溫治療過程中均應持續給氧，這對防止腦損傷亦具有重要意義。

（三）預防腎功能不全：若病人尿量不超過20ml/h，尿比重固定在1.012以下，應疑及急性腎功能不全，宜快速靜脈滴注50%葡萄糖液100～200ml，或推注速尿等，處理後如尿量仍無明顯增加，應按急性腎功能不全處理。

（四）防治繼發感染：在復甦過程中常因嘔吐物吸入呼吸道而引起吸入性肺炎，故復甦後的病人均應常規給予抗生素，以防治繼發性感染。

【預防】

危險因素：冠心病病人當前有如下情況時應視為發生猝死的危險因素：

1. 室性早搏尤其是頻發（每分鐘超過5次）早搏、出現在舒張早期（RonT現象）早搏。近年來臨床觀察，舒張晚期（RonP）早搏亦可誘發室性早搏，其發生率高於舒張早期者，而且RonP所誘發的室速，其臨床經過及預後似較嚴重，更易發生心室顫動和猝死。
2. 持續的竇性心動過緩尤其有竇房結和傳導系統器質性病變者，猝死的發生率大增。
3. 急性心肌梗塞伴右束支傳導阻滯最近發生過急性心肌梗塞，在遠離梗塞區的心肌有缺血的病人，較之僅在梗塞區邊緣心肌有缺血的病人更易發生猝死，這類病人當進行心臟運動負荷試驗時可見ST段壓低達1～2mm；冠狀動脈痙攣時ST段升高越明顯，發生心臟驟停的機會越大。
4. 其他發生過心臟驟停而倖存者，若繼續吸煙，其猝死的發生率大增。嗜煙的冠心病病人猝死的危險性比不吸煙者高。
5. 有左室肥厚或擴張者。

先兆：多數病人并無任何先兆而突然昏倒、意識喪失；部分病人在發病前半小時可能突然感覺明顯疲乏、心悸、胸悶、氣短、或表現為消化道症狀如腹痛、嘔吐等。