【概述】

猝死是指自然发生、出乎意料的突然死亡。多数学者主张发病后1小时内死亡者，世界卫生组织规定发病后6小时内死亡者为猝死。许多器质性心脏病都可导致猝死，其中一半以上为冠心病所引起，可作为冠心病的一种类型。

国际心脏病学会和协会及世界卫生组织临床命名标准化专题组的报告，特意略去猝死的定义，而称为原发性心脏停搏，因为猝死是心脏停搏的结果。因急性心肌梗塞而在短时间内死亡者不属此型。

【病因學】

本型病人心脏骤停的发生是由于在动脉粥样硬化的基础上发生冠状动脉痉挛或微循环栓塞，导致心肌缺血缺氧，缺血的心肌复极不均匀容易发生微折返；缺血缺氧可使细胞内钾外逸，致细胞外高钾，静止膜电位降低，快钠通道受抑制，并引起缓慢反应，这有助于折返激动形成；缺血缺氧可提高心脏异位节律点的兴奋性。如上变化均使心肌电生理处于不稳定状态，从而诱发室性心动过速或室颤，少数病人表现为心脏停搏。

【診斷】

1. 突然意识丧失，常伴有惊厥。
2. 大动脉搏动消失，听不到心音。
3. 呼吸随即停止。
4. 瞳孔散大、粘膜皮肤紫绀。
5. 如能立即记录心电图，85%可见心室纤颤。亦可见心室停跳，即心室完全丧失电活动而处于静止状态。

【治療措施】

心室纤颤、心脏停搏的电生理机理不同，病人的预后、治疗不尽相同。前者如能及时治疗，预后相对较好，而表现为极端缓慢的心律或停搏者预后极差。

整个抢救治疗过程可以大致分为以下四个阶段：

1. 第一阶段：立即反应期循环中断4～6分钟之后脑组织即发生不可逆性损伤，所以应当机立断，分秒必争，最好在心脏停跳后1分钟内便迅速进行抢救。
   1. 用适当力量，以握拳的尺侧缘肌肉，叩击病人胸骨中部，可重复2～3次。此法可能使室颤终止并恢复窦性心律。
   2. 若拳击无效，应立即将病人置仰卧位，一手托住病人颈部，另一手用适当力量按压病人前额，使其尽量后仰，此法可使病人气道充分开放（图3-5-9）。如病人口腔有呕吐物、假牙等应迅速除去。经上述处理后，部分病人的呼吸就可能充分恢复，甚至使心肺得到复苏。
   如病人气管内有异物，应立即将病人置于侧卧位，用力拍击其肩胛间区，异物即有可能被驱出；无效时应立即改用Heimlich氏操作技术：病人可取直立位，术者从后方在肋缘下水平处抱住病人，握紧拳头急速冲击病人腹部；病人若取仰卧位，术者将左手掌置于病人上腹部，在剑突与肚脐之间，右手掌则置于左手背上，然后急迅用力冲击病人腹部，上述方法均可使病人大气道中的压力骤增，促使其异物突然喷出。
2. 第二阶段：基本生命的支持

   （一）人工呼吸其目的是保证氧的输入和二氧化碳的排出，以保持心、脑、肾等重要器官的功能。

   1. 口对口人工呼吸病人采仰卧位，术者用一手托住病人后颈部，使其头部保持后仰，确保气道通畅无阻，另一手捏住病人鼻孔，深吸气后对准病人的口用力吹气4口以防肺部萎陷，吹气时术者的口唇务必与病人口周完全密闭，不能漏气，使病人胸廓轻度扩张即可，吹气持续时间约2秒，随即松开鼻孔，让病人肺中气体被动呼出，呼气时间约3秒，反复进行，每分钟12次（图3-5-10）。
      2.口对鼻人工呼吸当口对口人工呼吸效果不佳或病人牙关紧闭时，应迅速改用口对鼻人工呼吸，其原理与口对口人工呼吸相同。术者用一手闭住病人口部，深吸气后将气体经由鼻孔吹入病人肺中。
      上述人工呼吸方法均可能引起胃扩张，为防止其发生可于吹气时用手压迫病人上腹部；或事先插入食管阻塞器，可有效防止气体吹入胃内；亦可先插入一根鼻胃管，在人工呼吸过程中间歇压迫病人上腹部，以利胃中气体排出。
   2. 如可能应立即进行气管插管加压给氧，此法效果更好。
   （二）胸外心脏按压心脏按压是维持病人血液循环的重要措施。具体方法如图3-5-11：将病人仰卧于硬板床上，术者的胸围应高于患者腰围，术者用左手根部置于病人胸骨下段1/3处，右手叠加于左手上之，肘关节伸垂，手臂与胸骨垂直，借助其身体的力量，有节奏地挤压胸骨，然后迅速放松，按压频率每分80～100次，需持续不中断按压。每次挤压与放松的时间大抵相同。约0.5秒左右。按压后突然放松时，要有弹性，以利血液返流心脏，但手根部不宜离开按压处，这样才能保证更充分的排出量。
3. 第三阶段：电除颤和药物治疗

   （一）电除颤如抢救现场有电除颤设备，应首先进行除颤，除颤越早复苏成功率越高，所以应分秒必争。一般采用200～300J进行异步电击。若不成功则可加大功率，但最大功率不宜超过350J。经1～2次电击便恢复窦性心律者，预后较好。如条件允许，应在抢救的同时检查血气、电解质，根据检查结果采取相应措施。

   （二）药物治疗凡心跳骤停的病人在上述抢救过程中，应迅速建立静脉输液通道，根据心律失常的类型选用适当的药物，包括利多卡因、肾上腺素、普鲁卡因胺、阿托品等。如尚未建立静脉通道，已行气管插管者从气管注入药物效果最佳。

4. 第四阶段：复苏后的处理

   经抢救复苏的病人仍可能再度发生心律失常，而且由于心、脑、肾的功能均受到不同程度损伤，因此若有条件应继续心电监护至少48～72小时，及时发现、防治各种心律失常和并发症。

（一）维持循环：功能复苏后病人可因血容量不足、酸中毒及电解质紊乱、心肌收缩无力、微循环障碍等，应根据具体情况加以纠正，必要时给予升压药物。

（二）防治脑损害：脑组织对缺氧最敏感，最易受损伤。从复苏起始就应采取降温措施，通常采用头部放置冰帽，必要时可采用人工冬眠，以肛温恒定维持在31～32℃为宜，可持续3～5天，此时脑水肿的高峰已过。在降温的同时可适当使用脱水剂如20%甘露醇250ml，每8小时静滴1次，必要时加用氟美松20～40mg/d，每次4～5mg，每隔6～8小时静脉推1次。脱水疗法一般持续1周左右。人工冬眠降温过程结束时不要突然复温，以逐渐缓慢复温为宜。在整个复苏过程及复苏后降温治疗过程中均应持续给氧，这对防止脑损伤亦具有重要意义。

（三）预防肾功能不全：若病人尿量不超过20ml/h，尿比重固定在1.012以下，应疑及急性肾功能不全，宜快速静脉滴注50%葡萄糖液100～200ml，或推注速尿等，处理后如尿量仍无明显增加，应按急性肾功能不全处理。

（四）防治继发感染：在复苏过程中常因呕吐物吸入呼吸道而引起吸入性肺炎，故复苏后的病人均应常规给予抗生素，以防治继发性感染。

【預防】

危险因素：冠心病病人当前有如下情况时应视为发生猝死的危险因素：

1. 室性早搏尤其是频发（每分钟超过5次）早搏、出现在舒张早期（RonT现象）早搏。近年来临床观察，舒张晚期（RonP）早搏亦可诱发室性早搏，其发生率高于舒张早期者，而且RonP所诱发的室速，其临床经过及预后似较严重，更易发生心室颤动和猝死。
2. 持续的窦性心动过缓尤其有窦房结和传导系统器质性病变者，猝死的发生率大增。
3. 急性心肌梗塞伴右束支传导阻滞最近发生过急性心肌梗塞，在远离梗塞区的心肌有缺血的病人，较之仅在梗塞区边缘心肌有缺血的病人更易发生猝死，这类病人当进行心脏运动负荷试验时可见ST段压低达1～2mm；冠状动脉痉挛时ST段升高越明显，发生心脏骤停的机会越大。
4. 其他发生过心脏骤停而幸存者，若继续吸烟，其猝死的发生率大增。嗜烟的冠心病病人猝死的危险性比不吸烟者高。
5. 有左室肥厚或扩张者。

先兆：多数病人并无任何先兆而突然昏倒、意识丧失；部分病人在发病前半小时可能突然感觉明显疲乏、心悸、胸闷、气短、或表现为消化道症状如腹痛、呕吐等。