【概述】

新生兒缺氧缺血性腦病（hypoxic ischemic encephalopathy, HIE）係指圍產期窒息導致新生兒腦的缺氧缺血性損害而表現中樞神經系統異常的一種疾病。

【病因學】

病因

圍產期窒息主要發生在產前或產時，少數發生在產後。母親如患嚴重的心肺疾患、妊娠高血壓綜合徵、嚴重貧血、大出血和休克，胎盤或臍帶的異常如前置胎盤、胎盤早剝、臍帶繞頸等以及滯產、急產、胎位異常造成胎兒娩出困難等均可致胎兒和新生兒血氧濃度降低。此外，引起中樞神經系統缺血缺氧損害的疾病還有反覆呼吸暫停、肺透明膜病、胎糞吸入、重度心力衰竭、周圍循環衰竭等。

發病機制及病理

缺氧時，全身血流重新分配，心、腦、腎上腺的血流增加，肺、腎、胃腸的血流減少。若缺氧持續，腦神經細胞氧化代謝障礙，腦毛細血管上皮細胞鈉泵失調，血管通透性增加，血管內液體可轉移至血管外。由於血管自主調節功能障礙，全身血壓下降，腦血流灌注不足，加重腦的缺氧；血管內皮的變性腫脹，致管腔狹窄甚至閉塞，形成腦缺血；神經細胞缺氧致糖酵解增加，能量不足，腦細胞代謝障礙發生變性壞死，壞死腦組織周圍血管失去支撐，血管擴張，發生壞死後出血。腦細胞水腫，液體由血管內轉移至血管外及顱內出血使顱內壓力增高。

新生兒窒息對機體的影響主要不在缺血期，而是在缺血再灌注後，在缺氧缺血的低灌注和再灌注階段中會出現腦細胞損傷，因此再灌注損傷在缺氧缺血的發病中起重要作用。
氧自由基<>作用：由於在缺氧時氧自由基大量產生可導致細胞膜裂解、血腦屏障破壞和腦水腫形成，使腦損害加重。
鈣平衡紊亂：由於鈣泵失靈，細胞膜內外的離子梯度上升，大量鈣內流，形成鈣通過開放，出現膜再次損傷及能量耗竭，使腦細胞結構破壞加重腦損害。
缺氧缺血性腦病的病理變化主要是腦水腫、腦組織壞死及顱內出血。嚴重窒息的足月兒，腦病變主要在大腦皮層特別是腦溝壞死，嚴重病例腦回皮層萎縮、神經膠質細胞增生及脫髓鞘變，病變可進展為基底神經節及腦幹核的損傷；腦實質及蛛網膜下腔是常見的出血部位；晚期往往形成瘢痕腦回及基底神經節大理石樣紋狀變。早產兒除易發生室管膜下及腦室內出血外，亦可發生側腦室周圍白質軟化。晚期發生空洞及腦積水。

【臨床表現】

窒息後如出現異常神經症狀如意識障礙、肌張力改變、擁抱及吸吮反射異常，即可作出臨床診斷。根據病情分為輕、中、重三度。

1. 輕度其特點為無明顯意識障礙，僅表現過度興奮如易激惹、對刺激反應過強、肢體及下頜抖動、擁抱反射活躍，可引出踝陣攣。症狀在24小時內最明顯，以後漸減輕，肌張力正常，無驚厥，前囟不緊張，無嚴重神經系統後遺症。
2. 中度有意識障礙，開始常為嗜睡，漸變為遲鈍，自發活動減少，肌張力及肌力減弱，擁抱反射減弱，吸吮反射減弱或消失，半數有驚厥，可引出持續性踝陣攣。多數於48～72小時意識障礙減輕，肌張力及反射漸恢復，如意識障礙加重，驚厥頻繁，或1周尚無好轉，則預後不良。
3. 重度生後即有昏迷，多在12小時內開始驚厥并頻繁發作，自發動作消失，腦幹功能障礙時瞳孔對光反射消失。囟門膨隆，常在72小時內惡化，1周內死亡，存活者淺昏迷可持續數周，以後大多留有較嚴重的神經系統後遺症。

﹝輔助檢查﹞

1. 腦電圖中重度患兒大部分有廣泛異常，隨症狀好轉，波形亦可見好轉。
2. 顱腦超聲腦室變窄或消失及腦溝變淺則提示腦水腫；腦室周圍高回聲區提示腦室周圍白質軟化；局灶或廣泛的腦實質缺血或水腫可見局部或散在高回聲區。
3. CT檢查對窒息後腦損傷的檢查結果可分為4級。(1)腦實質所有區域密度正常；(2)1～2個區域局部密度減低；(3)2個以上區域局部密度減低；(4)全大腦普遍密度減低，灰白質差別消失，側腦室變窄。
4. 血清酶測定腦型血清磷酸肌酸激酶同功酶活性升高。

【診斷】

有圍產期窒息史的足月兒，生後2天內出現意識障礙，肌張力改變，原始反射異常，應考慮本病。酶活性測定、顱腦超聲及CT檢查有助於診斷和鑒別診斷，對估計預後亦有價值。

【治療措施】

﹝治療﹞

1. 保證腦的供氧及血流灌注，加強監護，糾正低氧和高碳酸血症，必要時人工通氣；代謝性酸中毒，用碳酸氫鈉糾正；心率維持在100次/分以上，收縮壓維持在6.67kPa（50mmHg），血pH維持在7.20以上。
2. 控制液量3日內60～80ml/kg﹒d，嚴格控制點滴速度，維持血糖2.78～5.58mmol/L（50～100mg/dt）。
3. 止驚首選苯巴比妥，負荷量20mg/kg，維持量3～5mg/Kg﹒d，靜脈注射或肌注。如用苯巴比妥不能控制，可加用安定或水合氯醛。
4. 腦水腫的治療地塞米松、速尿與甘露醇，每4～6小時1次，靜脈注射。
5. 腦細胞代謝激活劑細胞色素C、三磷酸腺苷和輔酶A靜脈點滴，每日1次，亦可同時應用胞二磷膽鹼100～125mg/d靜脈點滴。
6. 抗氧化劑可應用維生素C及E。
7. 高壓氧艙條件允許時，每日一次，一週為一療程。

【預後】

本病可遺留永久性神經系統後遺症。如有下列情況則有可能產生後遺症：(1)重度腦病。(2)重度窒息復甦超過20分鐘。(3)1周內反覆呼吸暫停。(4)1周後仍有神經症狀，不會吮乳。(5)2周後腦電圖仍有異常。(6)血清酶活性明顯增高。(7)Ⅲ～Ⅳ級腦室內出血。(8)腦實質大面積缺氧缺血性改變，1周後出現腦萎縮。

【預防】

防治窒息是預防本病發生的根本措施。正確處理難產；胎兒窘迫應及時給孕婦吸氧并靜脈點滴葡萄糖液，適時終止妊娠；有窒息的新生兒要盡快復甦并加強監護，防止長期缺氧對腦組織的損傷，并注意心、腎功能的維持。