【概述】

新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic ischemic encephalopathy, HIE）系指围产期窒息导致新生儿脑的缺氧缺血性损害而表现中枢神经系统异常的一种疾病。

【病因學】

病因

围产期窒息主要发生在产前或产时，少数发生在产后。母亲如患严重的心肺疾患、妊娠高血压综合征、严重贫血、大出血和休克，胎盘或脐带的异常如前置胎盘、胎盘早剥、脐带绕颈等以及滞产、急产、胎位异常造成胎儿娩出困难等均可致胎儿和新生儿血氧浓度降低。此外，引起中枢神经系统缺血缺氧损害的疾病还有反复呼吸暂停、肺透明膜病、胎粪吸入、重度心力衰竭、周围循环衰竭等。

发病机制及病理

缺氧时，全身血流重新分配，心、脑、肾上腺的血流增加，肺、肾、胃肠的血流减少。若缺氧持续，脑神经细胞氧化代谢障碍，脑毛细血管上皮细胞钠泵失调，血管通透性增加，血管内液体可转移至血管外。由于血管自主调节功能障碍，全身血压下降，脑血流灌注不足，加重脑的缺氧；血管内皮的变性肿胀，致管腔狭窄甚至闭塞，形成脑缺血；神经细胞缺氧致糖酵解增加，能量不足，脑细胞代谢障碍发生变性坏死，坏死脑组织周围血管失去支撑，血管扩张，发生坏死后出血。脑细胞水肿，液体由血管内转移至血管外及颅内出血使颅内压力增高。

新生儿窒息对机体的影响主要不在缺血期，而是在缺血再灌注后，在缺氧缺血的低灌注和再灌注阶段中会出现脑细胞损伤，因此再灌注损伤在缺氧缺血的发病中起重要作用。
氧自由基<>作用：由于在缺氧时氧自由基大量产生可导致细胞膜裂解、血脑屏障破坏和脑水肿形成，使脑损害加重。
钙平衡紊乱：由于钙泵失灵，细胞膜内外的离子梯度上升，大量钙内流，形成钙通过开放，出现膜再次损伤及能量耗竭，使脑细胞结构破坏加重脑损害。
缺氧缺血性脑病的病理变化主要是脑水肿、脑组织坏死及颅内出血。严重窒息的足月儿，脑病变主要在大脑皮层特别是脑沟坏死，严重病例脑回皮层萎缩、神经胶质细胞增生及脱髓鞘变，病变可进展为基底神经节及脑干核的损伤；脑实质及蛛网膜下腔是常见的出血部位；晚期往往形成瘢痕脑回及基底神经节大理石样纹状变。早产儿除易发生室管膜下及脑室内出血外，亦可发生侧脑室周围白质软化。晚期发生空洞及脑积水。

【臨床表現】

窒息后如出现异常神经症状如意识障碍、肌张力改变、拥抱及吸吮反射异常，即可作出临床诊断。根据病情分为轻、中、重三度。

1. 轻度其特点为无明显意识障碍，仅表现过度兴奋如易激惹、对刺激反应过强、肢体及下颌抖动、拥抱反射活跃，可引出踝阵挛。症状在24小时内最明显，以后渐减轻，肌张力正常，无惊厥，前囟不紧张，无严重神经系统后遗症。
2. 中度有意识障碍，开始常为嗜睡，渐变为迟钝，自发活动减少，肌张力及肌力减弱，拥抱反射减弱，吸吮反射减弱或消失，半数有惊厥，可引出持续性踝阵挛。多数于48～72小时意识障碍减轻，肌张力及反射渐恢复，如意识障碍加重，惊厥频繁，或1周尚无好转，则预后不良。
3. 重度生后即有昏迷，多在12小时内开始惊厥并频繁发作，自发动作消失，脑干功能障碍时瞳孔对光反射消失。囟门膨隆，常在72小时内恶化，1周内死亡，存活者浅昏迷可持续数周，以后大多留有较严重的神经系统后遗症。

﹝辅助检查﹞

1. 脑电图中重度患儿大部分有广泛异常，随症状好转，波形亦可见好转。
2. 颅脑超声脑室变窄或消失及脑沟变浅则提示脑水肿；脑室周围高回声区提示脑室周围白质软化；局灶或广泛的脑实质缺血或水肿可见局部或散在高回声区。
3. CT检查对窒息后脑损伤的检查结果可分为4级。(1)脑实质所有区域密度正常；(2)1～2个区域局部密度减低；(3)2个以上区域局部密度减低；(4)全大脑普遍密度减低，灰白质差别消失，侧脑室变窄。
4. 血清酶测定脑型血清磷酸肌酸激酶同功酶活性升高。

【診斷】

有围产期窒息史的足月儿，生后2天内出现意识障碍，肌张力改变，原始反射异常，应考虑本病。酶活性测定、颅脑超声及CT检查有助于诊断和鉴别诊断，对估计预后亦有价值。

【治療措施】

﹝治疗﹞

1. 保证脑的供氧及血流灌注，加强监护，纠正低氧和高碳酸血症，必要时人工通气；代谢性酸中毒，用碳酸氢钠纠正；心率维持在100次/分以上，收缩压维持在6.67kPa（50mmHg），血pH维持在7.20以上。
2. 控制液量3日内60～80ml/kg﹒d，严格控制点滴速度，维持血糖2.78～5.58mmol/L（50～100mg/dt）。
3. 止惊首选苯巴比妥，负荷量20mg/kg，维持量3～5mg/Kg﹒d，静脉注射或肌注。如用苯巴比妥不能控制，可加用安定或水合氯醛。
4. 脑水肿的治疗地塞米松、速尿与甘露醇，每4～6小时1次，静脉注射。
5. 脑细胞代谢激活剂细胞色素C、三磷酸腺苷和辅酶A静脉点滴，每日1次，亦可同时应用胞二磷胆碱100～125mg/d静脉点滴。
6. 抗氧化剂可应用维生素C及E。
7. 高压氧舱条件允许时，每日一次，一周为一疗程。

【預後】

本病可遗留永久性神经系统后遗症。如有下列情况则有可能产生后遗症：(1)重度脑病。(2)重度窒息复苏超过20分钟。(3)1周内反复呼吸暂停。(4)1周后仍有神经症状，不会吮乳。(5)2周后脑电图仍有异常。(6)血清酶活性明显增高。(7)Ⅲ～Ⅳ级脑室内出血。(8)脑实质大面积缺氧缺血性改变，1周后出现脑萎缩。

【預防】

防治窒息是预防本病发生的根本措施。正确处理难产；胎儿窘迫应及时给孕妇吸氧并静脉点滴葡萄糖液，适时终止妊娠；有窒息的新生儿要尽快复苏并加强监护，防止长期缺氧对脑组织的损伤，并注意心、肾功能的维持。