【概述】

結核性腦膜炎(tuberculous meningitis)簡稱結腦，為嚴重的結核病之一，如不經治療病死率高達100%。多見於嬰幼兒，常在原發感染6個月～1年內發生。如診斷、治療不及時、不得當，仍可造成死亡和留有後遺症。

【臨床表現】

1. 一般起病慢，性情改變、磨人、易激惹、頭痛，無原因嘔吐，便秘。嬰幼兒起病較急，亦可先表現抽風。
2. 一般結核中毒症狀，如前所述。
3. 神經系統改變及體徵。（1）腦膜刺激徵：頸有抵抗、Kernig徵陽性。（2）顱神經障礙：面神經（Ⅶ）、動眼神經（Ⅲ）、滑車神經（Ⅳ）、視神經（Ⅱ）等損害。（3）腦實質損害：偏癱或交叉性偏癱，失語、多動、舞蹈病等。（4）脊髓症狀：脊髓神經根症狀，脊髓受壓迫症狀，可出現截癱、尿瀦留等。（5）腦積水症狀：頭疼、嘔吐、高熱、抽風；去大腦強直，落日眼，前囟膨隆，顱縫裂開，頭顱破壺音，呼吸不整，嚴重時出現腦疝。

以上症狀各期不同，1、2為早期症狀，約1～2周。3(1)為中期表現約1～2周，3(2)～(5)皆為晚期表現，約1～3周。

【輔助檢查】

1. 腦脊液檢查：
   1. 典型外觀為毛玻璃狀，細胞總數100～300/ mm3，以淋巴細胞為主，蛋白增高， 糖與氯化物下降。
   2. 腦脊液留膜作抗酸染色找到結核菌，有特異診斷意義。
   3. 腦脊液中免疫球蛋白測定：本病患兒以IgG和IgA增高為主，IgM亦增高;病毒性腦膜腦炎僅IgG輕度升高，IgA及IgM不高;化膿性腦膜炎為IgG及IgM增高。有助於鑒別診斷。應用ELISA法測定腦脊液抗結核抗體或用PCR法檢測腦脊液中結核菌體DNA更具有特異性診斷意義。
   4. 腦脊液螢光素鈉測定：本病患兒腦脊液螢光素鈉濃度為≧6×10-7，其他如病毒性腦炎、隱球菌性腦膜炎、腦腫瘤等均低於此值。
   5. 腦脊液乳酸鹽測定：本病未經治療或治療兩周以內者， 其乳酸鹽值在1.68mmol/L(30mg/dl)以上；病毒性腦炎低於此值。
   6. 血液和腦脊液結核菌核酸潔明試驗陽性。
   7. 血沉增快，但爆發型死前數日可不快。
   8. OT或PPD試驗為陽性或強陽性反應。但以下情況可為假陰性：
      1. 營養不良，傳染病後及重症患兒；
      2. 臨終前1周左右約1/6呈陰性反應；
      3. 用激素治療3天後即可影響免疫反應而呈陰性。
2. X線檢：查結核性腦膜炎患兒約80～90%有活動性肺結核。可為粟粒型結核，診斷意義較大。少數為陳舊性肺結核。肺部正常不能除外結核性腦膜炎的診斷

【治療措施】

（一）一般治療嚴格臥床休息，給予營養豐富易消化的飲食，昏迷者鼻飼。定時翻身、拍背，預防墜積性肺炎和褥瘡，注意眼、口、鼻、皮膚的清潔，眼不能完全閉合者要用油紗敷蓋，防止角膜潰瘍。

（二）抗結核藥物要依據病期及藥物的特性來制定治療方案。聯合用藥可防止耐藥菌株的產生。療程應夠長，仍分兩個階段。

1. 強化治療階段
   1. 病情嚴重者：3種抗結核藥聯合應用。可選用：
      1. DINH+SM+RFP(或RFD) INH：用全日量的一半+10%葡萄糖，以5mg/h速度靜點，餘量口服；SM：用量同粟粒型結核，3個月；RFP，劑量同前。治療1～2周，病情好轉後改為口服。同時用維生素Bb。
      2. INH+RFP+EBM：用法劑量同前，3個月。
      3. INH+ETH+EBM：用法劑量同前，3個月。
      4. INH+PZA+EBM INH：劑量同前；PZA(吡嗪酰胺)：20～25mg/(kg﹒d)，最大不超過1.5g/d 3個月；3歲以下禁用。EBM：劑量同前。
   2. 病情較輕或早期患兒可用：INH+SM+EBM INH：劑量同前；SM：劑量同前，3～6個月；EBM：劑量同前。
2. 鞏固治療階段：同粟粒性結核，但異煙肼總療程為1.5～2年，個別甚至2.5年。
3. 鞘內注射或側室注射：目前多不主張鞘內注射，但結腦晚期或治療效果不理想者，或肝功能異常需要減少或停用INH時，可採用鞘內注射INH。對將要發生或己發生脊髓梗阻的患兒可作側腦室穿刺注藥。每次用量為:INH 25～50mg，地塞米松0.5～1 mg或用醋酸氫化考的松25mg，加生理鹽水到5ml，在放出等量腦脊液後將藥液慢慢推入。可先從小量開始，逐漸加量，先每天1次，連續用藥4周，待臨床症狀及腦脊液好轉後可改為每週3次，再減為每週2次、每週1次。堅持3～4個月，以鞏固療效。

（三）腎上腺皮質激素的應用在足量抗結核藥物應用同時，適當應用激素能迅速減輕中毒症狀，對減輕腦水腫、降低顱內壓、防止顱底粘連有益。一般採用潑尼松1～2mg/(kg﹒d)，病情好轉後逐漸減量停藥，療程為2～3個月以內，不宜長期應用。

（四）顱壓高的治療

1. 除用激素外可選用以下利尿劑及脫水藥。
   1. 甘露醇：每次1～2歲kg，快速靜點或靜推，每6小時1次與50%葡萄糖交替注身寸。
   2. 醋氮酰胺：20～40mg/(kg﹒d)，分2～3次間斷口服，服4天停3天。
   3. 雙氫克尿塞口服效果差。
   4. 速尿：每次2mg/kg，加入生理鹽水50ml靜滴，每日2～3次。
2. 側腦室引流減壓適應證如下：
   1. 初治病例，將要發生腦疝的腦積水。
   2. 疑有腦疝形成的患兒。
   3. 慢性腦積水急性發作。可持續閉式引流，一般每日引流量30～150ml不得超過200ml/d，注意局部消毒，避免繼發感染。引流時間約1～2周。引流後患兒呼吸可由呼吸暫停及減慢變為規則， 高熱下降、驚厥停止，意識恢復。可贏得時間接受抗結核治療。
3. 腦外科治療目的為徹底解決顱壓高的問題適應證為：
   1. 阻塞性腦積水，經側腦室引流減壓無效者。腦脊液已恢復正常可做側腦室小腦延髓池分流術。
   2. 慢性交通性腦積水，保守治療無效者，待腦脊液恢復正常後可行腦室腹腔分流術。

（五）對症治療

1. 驚厥的處理可給予苯巴比妥鈉肌注，或安定靜脈或肌肉注射。
2. 周圍神經炎或肢體震顫、精神過度興奮者，給安定、維生素口服。
3. 水、電解質紊亂的糾正昏迷患兒因嘔吐、入量不足等原因伴有不同程度的水電解質紊亂，應根據情況予以糾正，尤其腦性低血鈉者，補液應以半滲為主。

（六）後遺症治療

1. 癲：給予苯巴比妥、安定、苯妥英鈉、痛可定等抗癲藥物。
2. 肢體癱瘓者：針灸、理療、按摩幫助恢復。

【鑑別】

1. 化膿性腦膜炎：重要的鑒別點是腦脊液檢查結果，特別是塗片或培養可找到化膿性致病菌。
2. 病毒性腦炎：起病較急，腦脊液無色透明，氯化物、糖正常、留置無膜形成，約經2～3周可自愈，腦脊液免疫球蛋白測定及分離病毒有助於診斷。
3. 新型隱球菌性腦膜炎：比結核性腦膜炎起病更慢，頭痛劇烈，顱內壓異常增高與其他表現不相平行。症狀有時自行緩解。應多次作腦脊液塗片檢查，用墨汁染色找到厚莢膜圓形發亮的菌體，或在沙氏培養基上有隱球菌生長可確定診斷