【概述】

结核性脑膜炎(tuberculous meningitis)简称结脑，为严重的结核病之一，如不经治疗病死率高达100%。多见于婴幼儿，常在原发感染6个月～1年内发生。如诊断、治疗不及时、不得当，仍可造成死亡和留有后遗症。

【臨床表現】

1. 一般起病慢，性情改变、磨人、易激惹、头痛，无原因呕吐，便秘。婴幼儿起病较急，亦可先表现抽风。
2. 一般结核中毒症状，如前所述。
3. 神经系统改变及体征。（1）脑膜刺激征：颈有抵抗、Kernig征阳性。（2）颅神经障碍：面神经（Ⅶ）、动眼神经（Ⅲ）、滑车神经（Ⅳ）、视神经（Ⅱ）等损害。（3）脑实质损害：偏瘫或交叉性偏瘫，失语、多动、舞蹈病等。（4）脊髓症状：脊髓神经根症状，脊髓受压迫症状，可出现截瘫、尿潴留等。（5）脑积水症状：头疼、呕吐、高热、抽风；去大脑强直，落日眼，前囟膨隆，颅缝裂开，头颅破壶音，呼吸不整，严重时出现脑疝。

以上症状各期不同，1、2为早期症状，约1～2周。3(1)为中期表现约1～2周，3(2)～(5)皆为晚期表现，约1～3周。

【輔助檢查】

1. 脑脊液检查：
   1. 典型外观为毛玻璃状，细胞总数100～300/ mm3，以淋巴细胞为主，蛋白增高， 糖与氯化物下降。
   2. 脑脊液留膜作抗酸染色找到结核菌，有特异诊断意义。
   3. 脑脊液中免疫球蛋白测定：本病患儿以IgG和IgA增高为主，IgM亦增高;病毒性脑膜脑炎仅IgG轻度升高，IgA及IgM不高;化脓性脑膜炎为IgG及IgM增高。有助于鉴别诊断。应用ELISA法测定脑脊液抗结核抗体或用PCR法检测脑脊液中结核菌体DNA更具有特异性诊断意义。
   4. 脑脊液萤光素钠测定：本病患儿脑脊液萤光素钠浓度为≧6×10-7，其他如病毒性脑炎、隐球菌性脑膜炎、脑肿瘤等均低于此值。
   5. 脑脊液乳酸盐测定：本病未经治疗或治疗两周以内者， 其乳酸盐值在1.68mmol/L(30mg/dl)以上；病毒性脑炎低于此值。
   6. 血液和脑脊液结核菌核酸洁明试验阳性。
   7. 血沉增快，但爆发型死前数日可不快。
   8. OT或PPD试验为阳性或强阳性反应。但以下情况可为假阴性：
      1. 营养不良，传染病后及重症患儿；
      2. 临终前1周左右约1/6呈阴性反应；
      3. 用激素治疗3天后即可影响免疫反应而呈阴性。
2. X线检：查结核性脑膜炎患儿约80～90%有活动性肺结核。可为粟粒型结核，诊断意义较大。少数为陈旧性肺结核。肺部正常不能除外结核性脑膜炎的诊断

【治療措施】

（一）一般治疗严格卧床休息，给予营养丰富易消化的饮食，昏迷者鼻饲。定时翻身、拍背，预防坠积性肺炎和褥疮，注意眼、口、鼻、皮肤的清洁，眼不能完全闭合者要用油纱敷盖，防止角膜溃疡。

（二）抗结核药物要依据病期及药物的特性来制定治疗方案。联合用药可防止耐药菌株的产生。疗程应够长，仍分两个阶段。

1. 强化治疗阶段
   1. 病情严重者：3种抗结核药联合应用。可选用：
      1. DINH+SM+RFP(或RFD) INH：用全日量的一半+10%葡萄糖，以5mg/h速度静点，余量口服；SM：用量同粟粒型结核，3个月；RFP，剂量同前。治疗1～2周，病情好转后改为口服。同时用维生素Bb。
      2. INH+RFP+EBM：用法剂量同前，3个月。
      3. INH+ETH+EBM：用法剂量同前，3个月。
      4. INH+PZA+EBM INH：剂量同前；PZA(吡嗪酰胺)：20～25mg/(kg﹒d)，最大不超过1.5g/d 3个月；3岁以下禁用。EBM：剂量同前。
   2. 病情较轻或早期患儿可用：INH+SM+EBM INH：剂量同前；SM：剂量同前，3～6个月；EBM：剂量同前。
2. 巩固治疗阶段：同粟粒性结核，但异烟肼总疗程为1.5～2年，个别甚至2.5年。
3. 鞘内注射或侧室注射：目前多不主张鞘内注射，但结脑晚期或治疗效果不理想者，或肝功能异常需要减少或停用INH时，可采用鞘内注射INH。对将要发生或己发生脊髓梗阻的患儿可作侧脑室穿刺注药。每次用量为:INH 25～50mg，地塞米松0.5～1 mg或用醋酸氢化考的松25mg，加生理盐水到5ml，在放出等量脑脊液后将药液慢慢推入。可先从小量开始，逐渐加量，先每天1次，连续用药4周，待临床症状及脑脊液好转后可改为每周3次，再减为每周2次、每周1次。坚持3～4个月，以巩固疗效。

（三）肾上腺皮质激素的应用在足量抗结核药物应用同时，适当应用激素能迅速减轻中毒症状，对减轻脑水肿、降低颅内压、防止颅底粘连有益。一般采用泼尼松1～2mg/(kg﹒d)，病情好转后逐渐减量停药，疗程为2～3个月以内，不宜长期应用。

（四）颅压高的治疗

1. 除用激素外可选用以下利尿剂及脱水药。
   1. 甘露醇：每次1～2岁kg，快速静点或静推，每6小时1次与50%葡萄糖交替注身寸。
   2. 醋氮酰胺：20～40mg/(kg﹒d)，分2～3次间断口服，服4天停3天。
   3. 双氢克尿塞口服效果差。
   4. 速尿：每次2mg/kg，加入生理盐水50ml静滴，每日2～3次。
2. 侧脑室引流减压适应证如下：
   1. 初治病例，将要发生脑疝的脑积水。
   2. 疑有脑疝形成的患儿。
   3. 慢性脑积水急性发作。可持续闭式引流，一般每日引流量30～150ml不得超过200ml/d，注意局部消毒，避免继发感染。引流时间约1～2周。引流后患儿呼吸可由呼吸暂停及减慢变为规则， 高热下降、惊厥停止，意识恢复。可赢得时间接受抗结核治疗。
3. 脑外科治疗目的为彻底解决颅压高的问题适应证为：
   1. 阻塞性脑积水，经侧脑室引流减压无效者。脑脊液已恢复正常可做侧脑室小脑延髓池分流术。
   2. 慢性交通性脑积水，保守治疗无效者，待脑脊液恢复正常后可行脑室腹腔分流术。

（五）对症治疗

1. 惊厥的处理可给予苯巴比妥钠肌注，或安定静脉或肌肉注射。
2. 周围神经炎或肢体震颤、精神过度兴奋者，给安定、维生素口服。
3. 水、电解质紊乱的纠正昏迷患儿因呕吐、入量不足等原因伴有不同程度的水电解质紊乱，应根据情况予以纠正，尤其脑性低血钠者，补液应以半渗为主。

（六）后遗症治疗

1. 癫：给予苯巴比妥、安定、苯妥英钠、痛可定等抗癫药物。
2. 肢体瘫痪者：针灸、理疗、按摩帮助恢复。

【鑑別】

1. 化脓性脑膜炎：重要的鉴别点是脑脊液检查结果，特别是涂片或培养可找到化脓性致病菌。
2. 病毒性脑炎：起病较急，脑脊液无色透明，氯化物、糖正常、留置无膜形成，约经2～3周可自愈，脑脊液免疫球蛋白测定及分离病毒有助于诊断。
3. 新型隐球菌性脑膜炎：比结核性脑膜炎起病更慢，头痛剧烈，颅内压异常增高与其他表现不相平行。症状有时自行缓解。应多次作脑脊液涂片检查，用墨汁染色找到厚荚膜圆形发亮的菌体，或在沙氏培养基上有隐球菌生长可确定诊断