【概述】

外傷性血心包是指外傷引起的心包腔內積血。常是心臟創傷、心包內大血管損傷或心包損傷引起的併發症，多為心前區部位的銳器或火器傷所致，部分可有胸部嚴重閉合性損傷引起。心臟外科手術後或介入性心臟檢查治療，也偶爾引起心臟穿孔而致血心包。血心包的危害程度與心臟損傷的情況、心包腔內積血量及速度有密切關係。如心包腔內積血不多，不產生壓迫症狀者，叫血心包。血心包對心功能無明顯障礙，故無臨床症狀與體徵。X線檢查有時顯示心影略增大。超聲波檢查顯示心包內有液平段。

如心包腔內積血產生壓迫症狀者，叫急性心包填塞。即在短時間內有較大量血液流入心包腔內，心包囊不能迅速伸張擴大，導致心包內壓力增高，妨礙了心室舒張期充盈，引起排血量下降，靜脈回流受阻和靜脈壓升高。機體通過周圍動脈收縮，心率增快和動脈壓升高等代償機制，以增加心排血量。一旦超過這些代償限度（當心包內壓力達到約15厘米水柱時），將出現血壓下降等心包填塞症象。此時，若不降低心包內壓力（將血液排出），當心包腔內壓力超過上、下腔靜脈壓力時，則發生心臟停跳，病人將會導致死亡。

在急性心包積血時，心包短時間內積血150～200毫升便足以引起壓迫，形成致命的心包填塞。因此，心臟直視手術後，當胸液引流量增多時，要密切觀察是否有心包填塞發生的可能性。心臟直視手術後心包填塞發生率在3.4～8.8%，常可危及生命，心包填塞死亡率在7%左右。

急性心包填塞三個典型徵象（Beck氏三聯徵）：靜脈壓升高、動脈壓下降、心音遙遠。但有此典型徵象者僅佔病人的35～40%。根據血流動力學的變化（機體代償機理），急性心包填塞時，首先出現靜脈壓升高（或尿少比動脈壓降低更早出現），繼而出現動脈壓下降。這兩個階段對診斷及治療有重要意義。前者為早期診斷的重要指標若動脈壓下降，表示病情瀕危，應立即進行搶救，不容遲緩。

【臨床表現】

1. 急性心包填塞症狀：胸悶、煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、呼吸困難、甚至意識喪失。
2. 體徵：呼吸急促，可有紫紺。頸靜脈怒張、脈快弱、血壓下降、脈壓差變小、中心靜脈壓增高、心前區有傷口（隨呼吸或心跳有血液外溢）、心尖搏動減弱或消失，心音遠弱。可有奇脈（吸氣時脈搏明顯減弱或消失，呼氣終了時變強）。也可出現Kussmauis（吸氣時頸靜脈明顯怒張）。

【診斷】

1. 有胸部外傷，尤其心前區部位有銳器傷史。
2. 有急性心包填塞症狀體徵。
3. 胸部X線檢查透視下心臟搏動減弱，胸片顯示心臟陰影正常或稍大。
4. 心電圖：無特殊改變或各導聯普遍呈低電壓和ST-T的改變。
5. 超聲心動圖檢查：可瞭解心包腔內積血情況。
6. 核磁共振（MR）檢查；病情穩定者可作此項檢查，明確心包腔內積血情況。
7. 心包穿刺：可明確診斷，又可立即緩解，心包填塞症狀。
8. 局限性心包探查術：臨床高度懷疑有心包填塞，但心包穿剌又不能證實，可行局限性心包探查術。

【治療措施】

1. 心包穿刺術：可即刻緩解心包填塞症狀，改善血液動力學。穿刺部位常取劍突下或心前區第四肋間入路。這對於鈍性傷所致的心包填塞呈緩慢型發展者，心包穿刺治療後在嚴密監護下可暫時觀察。若再出現填塞症狀，應考慮手術探查。
2. 手術治療：切開心包，清除心包積血或血塊，解除心包填塞，修補心臟大血管損傷，清除血心包的出血來源。在抗休克治療同時，對閉合性損傷致發展迅速的心包填塞，常有心臟損傷存在，同心臟貫穿傷一樣，應立即手術。這些病例，即使心包穿刺治療減輕心包填塞有效，也必須進行手術治療。心包穿刺陰性，并不能排除心臟損傷，應根據體徵及時手術探查。
3. 對急性心包填塞的治療特別強調治療的時間性，及時有效的治療。以免除因心包填塞所帶來的嚴重後果。
4. 為維持心室充盈壓，應用血管擴張劑可增加心搏量。異丙腎上腺素增加心率及心肌收縮力，心搏量增加，并降低周圍血管阻力，故可用以改善心包填塞病人的心輸出量。而去甲腎上腺素為α受體興奮劑，增加血管阻力，洋地黃由於有增加後負荷的作用，也不能增加心包填塞的心搏量，故對心包填塞者不宜使用。
5. 適當應用抗生素，以預防感染。

外傷性血心包是心臟、心包內大血管和心包損傷引起的併發症，可導致急性心包填塞，心臟直視手術後亦可發生，常可危及生命。

對於胸部損傷患者，血壓下降，頸靜脈怒張（不伴有張力性氣胸其他症狀）；嚴重的休克與胸傷的失血量不成比例，均強烈提示有急性心包填塞。

心臟直視手術後，當胸液引流量多、尿少、血壓隨體位改變而有波動者，應診斷為心包填塞。如有懷疑，可行超聲心動圖或二維B型超聲檢查。

穿通性心臟損傷並有心包填塞，60%心包內有凝血塊，故心包穿刺診斷有15～25%為陰性，心包穿刺陰性不能排除心包填塞存在。

急性心包填塞發生後，首先出現靜脈壓升高，繼而產生動脈壓下降。對急性心包填塞強調早期診斷，果斷處理。若等待動脈壓下降才診斷，則病程已至晚期。對急性心包填塞行抗休克和治療性心包穿刺，在處理上強調要減少不必要的診斷性檢查和縮短手術前準備時間，為手術爭得時機，盡快手術治療解除心臟受壓，挽救生命。

【治癒標準】

1. 治癒：症狀體徵消失（胸壁傷口癒合）超聲波或超聲心動圖檢查心包內無積液（血）無併發症。
2. 好轉：症狀體徵減輕，其他併發症好轉。
3. 未癒：症狀體徵未改善，有其他併發症存在，超聲波或超聲心動圖檢查心包內積液（血）仍存在。