病名 | 外傷性血心包 |
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外傷性血心包是指外傷引起的心包腔內積血。常是心臟創傷、心包內大血管損傷或心包損傷引起的併發症,多為心前區部位的銳器或火器傷所致,部分可有胸部嚴重閉合性損傷引起。心臟外科手術後或介入性心臟檢查治療,也偶爾引起心臟穿孔而致血心包。血心包的危害程度與心臟損傷的情況、心包腔內積血量及速度有密切關係。如心包腔內積血不多,不產生壓迫症狀者,叫血心包。血心包對心功能無明顯障礙,故無臨床症狀與體徵。X線檢查有時顯示心影略增大。超聲波檢查顯示心包內有液平段。
如心包腔內積血產生壓迫症狀者,叫急性心包填塞。即在短時間內有較大量血液流入心包腔內,心包囊不能迅速伸張擴大,導致心包內壓力增高,妨礙了心室舒張期充盈,引起排血量下降,靜脈回流受阻和靜脈壓升高。機體通過周圍動脈收縮,心率增快和動脈壓升高等代償機制,以增加心排血量。一旦超過這些代償限度(當心包內壓力達到約15厘米水柱時),將出現血壓下降等心包填塞症象。此時,若不降低心包內壓力(將血液排出),當心包腔內壓力超過上、下腔靜脈壓力時,則發生心臟停跳,病人將會導致死亡。
在急性心包積血時,心包短時間內積血150~200毫升便足以引起壓迫,形成致命的心包填塞。因此,心臟直視手術後,當胸液引流量增多時,要密切觀察是否有心包填塞發生的可能性。心臟直視手術後心包填塞發生率在3.4~8.8%,常可危及生命,心包填塞死亡率在7%左右。急性心包填塞三個典型徵象(Beck氏三聯徵):靜脈壓升高、動脈壓下降、心音遙遠。但有此典型徵象者僅佔病人的35~40%。根據血流動力學的變化(機體代償機理),急性心包填塞時,首先出現靜脈壓升高(或尿少比動脈壓降低更早出現),繼而出現動脈壓下降。這兩個階段對診斷及治療有重要意義。前者為早期診斷的重要指標若動脈壓下降,表示病情瀕危,應立即進行搶救,不容遲緩。
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對於胸部損傷患者,血壓下降,頸靜脈怒張(不伴有張力性氣胸其他症狀);嚴重的休克與胸傷的失血量不成比例,均強烈提示有急性心包填塞。
心臟直視手術後,當胸液引流量多、尿少、血壓隨體位改變而有波動者,應診斷為心包填塞。如有懷疑,可行超聲心動圖或二維B型超聲檢查。
穿通性心臟損傷並有心包填塞,60%心包內有凝血塊,故心包穿刺診斷有15~25%為陰性,心包穿刺陰性不能排除心包填塞存在。
急性心包填塞發生後,首先出現靜脈壓升高,繼而產生動脈壓下降。對急性心包填塞強調早期診斷,果斷處理。若等待動脈壓下降才診斷,則病程已至晚期。對急性心包填塞行抗休克和治療性心包穿刺,在處理上強調要減少不必要的診斷性檢查和縮短手術前準備時間,為手術爭得時機,盡快手術治療解除心臟受壓,挽救生命。