病名 | 外伤性血心包 |
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外伤性血心包是指外伤引起的心包腔内积血。常是心脏创伤、心包内大血管损伤或心包损伤引起的并发症,多为心前区部位的锐器或火器伤所致,部分可有胸部严重闭合性损伤引起。心脏外科手术后或介入性心脏检查治疗,也偶尔引起心脏穿孔而致血心包。血心包的危害程度与心脏损伤的情况、心包腔内积血量及速度有密切关系。如心包腔内积血不多,不产生压迫症状者,叫血心包。血心包对心功能无明显障碍,故无临床症状与体征。X线检查有时显示心影略增大。超声波检查显示心包内有液平段。
如心包腔内积血产生压迫症状者,叫急性心包填塞。即在短时间内有较大量血液流入心包腔内,心包囊不能迅速伸张扩大,导致心包内压力增高,妨碍了心室舒张期充盈,引起排血量下降,静脉回流受阻和静脉压升高。机体通过周围动脉收缩,心率增快和动脉压升高等代偿机制,以增加心排血量。一旦超过这些代偿限度(当心包内压力达到约15厘米水柱时),将出现血压下降等心包填塞症象。此时,若不降低心包内压力(将血液排出),当心包腔内压力超过上、下腔静脉压力时,则发生心脏停跳,病人将会导致死亡。
在急性心包积血时,心包短时间内积血150~200毫升便足以引起压迫,形成致命的心包填塞。因此,心脏直视手术后,当胸液引流量增多时,要密切观察是否有心包填塞发生的可能性。心脏直视手术后心包填塞发生率在3.4~8.8%,常可危及生命,心包填塞死亡率在7%左右。急性心包填塞三个典型征象(Beck氏三联征):静脉压升高、动脉压下降、心音遥远。但有此典型征象者仅占病人的35~40%。根据血流动力学的变化(机体代偿机理),急性心包填塞时,首先出现静脉压升高(或尿少比动脉压降低更早出现),继而出现动脉压下降。这两个阶段对诊断及治疗有重要意义。前者为早期诊断的重要指标若动脉压下降,表示病情濒危,应立即进行抢救,不容迟缓。
对于胸部损伤患者,血压下降,颈静脉怒张(不伴有张力性气胸其他症状);严重的休克与胸伤的失血量不成比例,均强烈提示有急性心包填塞。
心脏直视手术后,当胸液引流量多、尿少、血压随体位改变而有波动者,应诊断为心包填塞。如有怀疑,可行超声心动图或二维B型超声检查。
穿通性心脏损伤并有心包填塞,60%心包内有凝血块,故心包穿刺诊断有15~25%为阴性,心包穿刺阴性不能排除心包填塞存在。
急性心包填塞发生后,首先出现静脉压升高,继而产生动脉压下降。对急性心包填塞强调早期诊断,果断处理。若等待动脉压下降才诊断,则病程已至晚期。对急性心包填塞行抗休克和治疗性心包穿刺,在处理上强调要减少不必要的诊断性检查和缩短手术前准备时间,为手术争得时机,尽快手术治疗解除心脏受压,挽救生命。